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1、急急 诊诊 创创 伤伤定义机械因素所致损伤为创伤损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因素n机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。n物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。n化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。n生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。前言前言生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。现代化的建设，交通高速化，兴趣运动交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。多发伤早期多因大出血、休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。战争年代创伤
2、救治的启发战争年代创伤救治的启发创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程需要先进的运输工具需要一支训练有素的专业队伍需要良好的医疗装备创伤认识理念的转变创伤认识理念的转变里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”结果:促进创伤急救系统的建立创伤防治的基本要求创伤防治的基本要求严格执行安全法规加强安全设施建设制定各种防范措施普及全民安全意识健全创伤急救网络加强创伤基础研究创伤急救网络创伤急救网络现场急救伤员运输院内救治创伤救治信息管理系统创伤院内救治创伤院内救治创伤救治最关键部分创伤救治最
3、关键部分硬件必备硬件必备n创伤复苏室、手术室、ICU、创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助科室一支训练有素的创伤急救专业队伍n急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士n创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作精神。我国创伤急救的历史orman Bethune(1890-1939) 我国创伤急救的现状我国创伤急救的现状各地建立了创伤急救中心模式不规范、管理机制不健全缺乏法律保障装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊创伤急救各自为政:1
4、20110119122999创伤分类按伤口是否开放 闭合性损伤闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。擦伤、裂伤、剌伤等。按受伤部位 颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等伤等按致伤因子 锐器锐器-刺伤、切割伤；钝器刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压挫伤、挤压伤伤; ;切线动力切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤放射伤按受伤器官的多少分单发伤、多发伤创伤严重程度分类危重伤n
5、创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。重伤n生命体征稳定，伤后12小时内手术急救轻伤n伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理创伤的病理 创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。 创伤性炎症反应创伤性炎症有利于创伤修复:渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加
6、，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官创伤病人死亡时间分布创伤病人死亡时间分布数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管）数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）数天至数周（感染、MODS）黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。创创 伤伤 评评 分分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分n院前指数(PHI)n创伤记分(TS) nCRAMS评分法院内救
7、治及创伤研究评分n损伤严重度分级(AIS-ISS)n急性生理学及既往健康评分(APACHE)修订创伤记分(revision of trauma score,RTSrevision of trauma score,RTS)毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。编码值GCS收缩压mmHg 呼吸次/分4321013159126845389 7689 5075 1491029 29 6915创伤记分创伤记分(trauma score,TS=ABCDE)CRAMS评分法评分法7:7:重伤，重伤，7:7:轻伤轻伤参数级别分值循环(Circulation) 毛细血管充
8、盈正常和收缩压13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa210呼吸(Respiration) 正常异常(费力、浅或35次min)无呼吸运动210胸腹部(Abdmen -thorax ) 腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210 运动(Movement) 正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应210 语言(Speech) 正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解210损伤严重度分级损伤严重度分级( (AIS-ISSAIS-ISS) ) 1971年美国医学会提出简化损伤分级(Abbreviated Inju
9、ry Scale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。AIS-90的编码的编码首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示
10、胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。AIS-90的评分原则的评分原则分数 意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100 cm2 )AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险
11、脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS9损伤严重度记分损伤严重度记分(injury severty score ,ISS)由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，IS
12、S自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。ISSISS分六区分六区头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。ISS评分举例评分举例ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断3
13、20212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34 伤情评估危及生命的伤情评估n主要评估气道、呼吸、循环、中枢n1小时黄金时间:抢救诊断治疗n评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。nBP120，R30或10，意识不清:抢救。全身伤情评估nFreeland提出Crash Plan评估程序:nC=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) nP=pelvis(骨盆)
14、 L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经)多发伤的诊断五步检诊程序五步检诊程序一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。诊断多发性伤具以下两条以上颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿脊柱骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克
15、上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。首次评估首次评估A, Airway maintenance and cervical spine protectionB, Breathing and ventilationC, Circulation and hemorrhage controlD, Disability: neurologic statusE, Exposure/Enviromental control特殊人群优先处理原则与成人相同特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。孕妇：存在解剖
16、结构和生理功能的改变。老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。A：维持气道与颈椎保护维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。（chin lift, jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）B：呼吸与通气支持呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。C：循环与止血循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人D：功能残疾功能残疾神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die, 硬膜外血肿E：暴露与保温暴露与保温彻底暴露利于对患者
