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1、乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展复旦大学医学院附属肿瘤医院乳腺外科复旦大学医学院附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏邵志敏乳腺癌的发病率美国19801987 84.8/10万112.4/10万 32.5%上海1981199018.8/10万28.5/10万 51.6%天津1981-19821988-199218.2/10万24.94/10万 37%病期比较病期比较NCDB1972年DCIS1.9%1985年DCIS12.4%SEER 腋淋巴结转移率 相对5年生存率1972年42.0%75%1989年27.8%86%我院 DCIS及早浸癌与浸润性癌的构成比DCIS及早浸癌发现方法的构成比乳腺癌高危妇女乳腺
2、癌高危妇女的评估和预防的评估和预防乳腺癌的危险因素年龄家族史：BRCA1、BRCA2、p53等良性乳房疾病：非增生性疾病不增加发病率不典型增生增加发病率 4.0-5.0倍乳腺癌的危险因素乳腺癌的危险因素年龄段女性乳腺癌的发病率和死亡率年龄段女性乳腺癌的发病率和死亡率年龄（岁）年龄（岁）乳腺癌发病率（）乳腺癌发病率（）乳腺癌死亡率（）乳腺癌死亡率（）20-4020-400.490.490.090.0935-5535-552.532.530.560.5650-7050-704.674.671.041.0465-8565-855.485.481.011.01-100-10010.210.21.531
3、.5365-11065-1106.536.531.531.53乳腺癌的危险因素乳腺癌的危险因素危险因数危险因数相对危险性相对危险性直系亲属患乳腺癌直系亲属患乳腺癌 1.2-3.0 1.2-3.0绝经前绝经前3.13.1绝经后和双侧绝经后和双侧8.5-9.08.5-9.0绝经后绝经后1.51.5绝经后双侧绝经后双侧4.0-5.44.0-5.4初潮年龄初潮年龄125555岁岁1.5-2.01.5-2.0初产年龄初产年龄25-2925-29岁岁1.51.5初产年龄初产年龄3030岁岁1.91.9初产年龄初产年龄3065%65%65%65%0.5-1%/0.5-1%/yryr卵巢癌卵巢癌15-60%1
4、5-60%15%-27%15%-27%1.4%1.4%乳腺癌后的乳腺癌后的30-55%30-55%明显升高明显升高2 2-3%-3%乳腺癌乳腺癌直肠癌直肠癌可能增加可能增加可能增加可能增加6 6前列腺癌前列腺癌可能增加可能增加可能增加可能增加1010男性乳腺癌男性乳腺癌无报告无报告6 6极少极少胰腺癌胰腺癌不增加不增加相关相关极少极少乳腺癌的遗传素质乳腺癌的遗传素质父系或母系中有多个亲属患乳腺癌父系或母系中有多个亲属患乳腺癌同时有乳腺癌和卵巢癌家族史同时有乳腺癌和卵巢癌家族史有双侧和有双侧和/ /或早期乳腺癌的家族史或早期乳腺癌的家族史乳腺癌危险性的评估乳腺癌危险性的评估如有乳腺癌遗传素质，应
5、进一步进行如有乳腺癌遗传素质，应进一步进行 家谱分析，评估乳腺癌的危险性家谱分析，评估乳腺癌的危险性BRCA1BRCA1、BRCA2BRCA2基因检测基因检测BRCA1BRCA1有突变者，应注意卵巢癌的可能有突变者，应注意卵巢癌的可能乳腺癌危险性与良性疾病乳腺癌危险性与良性疾病的组织类型有关的组织类型有关非增生性病变：不增加危险性非增生性病变：不增加危险性腺病、纤维变性、微小或巨大囊性病、导管扩张腺病、纤维变性、微小或巨大囊性病、导管扩张乳腺炎、鳞状化生、纤维腺瘤、轻度增生乳腺炎、鳞状化生、纤维腺瘤、轻度增生单纯增生性病变：增加单纯增生性病变：增加1.5-2.01.5-2.0倍危险性倍危险性中
6、度增生、乳头状瘤中度增生、乳头状瘤不典型增生：增加不典型增生：增加不典型增生：增加不典型增生：增加4.0-5.04.0-5.04.0-5.04.0-5.0倍危险性倍危险性倍危险性倍危险性小叶或导管不典型增生小叶或导管不典型增生小叶原位癌是乳腺癌的危险因素，小叶原位癌是乳腺癌的危险因素，而非浸润性的早期而非浸润性的早期 作者作者患者患者发生浸润性癌发生浸润性癌随访随访相对危险性相对危险性 (%)(%)（年）（年） HaagensenHaagensen287287181816.316.36.96.9 RosenRosen999934.534.524249.09.0 WheelerWheeler32
7、12.53212.517.517.5- - AndersenAndersen474726.426.4151512.012.0 PagePage4444232318189 9 SslvadoriSslvadori80806.36.35 510.310.3 OttesonOtteson696911.611.65 511.011.0多因素分析模型认识和评估妇女患乳多因素分析模型认识和评估妇女患乳腺癌的危险性腺癌的危险性年龄年龄初潮年龄初潮年龄初产年龄初产年龄直系亲属患乳腺癌人数直系亲属患乳腺癌人数既往乳腺活检既往乳腺活检GailGail模型模型预防性乳腺切除术预防性乳腺切除术 预防性手术并不能完全预
8、防乳腺癌的发生预防性手术并不能完全预防乳腺癌的发生 原因原因不能不能100100地切除乳腺组织地切除乳腺组织动物实验不支持动物实验不支持放松了警惕放松了警惕皮下乳腺切除术皮下乳腺切除术单纯乳腺切除术单纯乳腺切除术预防性乳腺切除后的乳腺癌预防性乳腺切除后的乳腺癌发生和死亡率发生和死亡率乳腺癌（发生和死亡）乳腺癌（发生和死亡）期望值期望值实际值实际值降低降低(%)(%)所有乳腺癌所有乳腺癌30.030.03 390.090.0预防性乳腺切除预防性乳腺切除37.437.43 392.092.0后的乳腺癌后的乳腺癌预防性乳腺切除预防性乳腺切除10.510.52 280.980.9后的死亡率后的死亡率其
9、他预防性措施其他预防性措施严密监测：严密监测：BSEBSE、CBECBE BSEBSE：有助于发现小的或有助于发现小的或LNLN阴性的乳腺癌阴性的乳腺癌 CBECBE：50507070岁妇女中有意义，可降低岁妇女中有意义，可降低3030的死亡率的死亡率药物预防：药物预防：TamoxifenTamoxifen乳腺癌的化学干预试验（BCPT. NSABP P-1. 1992.6-1997.9）对象：高危人群，指 5年内发生乳腺癌危险性超过 1.66%方法：三苯氧胺 20mg/d结果： 用药组（6131例） 对照组（6101例）浸润性癌8917549DCIS356950子宫内膜癌3615140乳腺癌
10、的化学干预试验More Trial方法：Rolaxifene 60mg/d结果： 用药组（5129例） 对照组（2576例）浸润性癌0.9/1000/yr.3.6/1000/yr.49 高危乳腺癌的预防措施预防性乳腺切除；严密监控，每年一次乳腺摄片；预防性药物干预的临床试验；个体化预防策略各种预防性措施的优缺点各种预防性措施的优缺点 方法 优点 缺点临床监控保留乳房不能一级预防无需特殊处理有效率？病人的依从性预防性明显降低发病率失去乳房，不患乳腺切除乳腺癌者亦需切除化学干预保留乳房，降低发病率副反应，减少发病危险时间不详，不患乳腺癌者亦需服用乳腺癌高危妇女的预防策略乳腺癌高危妇女的预防策略美国
11、肿瘤外科协会制定的预防性乳腺切除术的指征美国肿瘤外科协会制定的预防性乳腺切除术的指征无既往乳腺癌病史无既往乳腺癌病史不典型增生不典型增生家族中有绝经前患双侧乳腺癌的患者家族中有绝经前患双侧乳腺癌的患者不典型增生和不典型增生和/ /或绝经前双侧乳腺癌的家族史伴或绝经前双侧乳腺癌的家族史伴 致密、洁节状乳房致密、洁节状乳房 既往患对侧乳腺癌的妇女既往患对侧乳腺癌的妇女弥散的微小钙化状弥散的微小钙化状小叶原位癌小叶原位癌评估有困难的大乳房评估有困难的大乳房小叶原位癌后发生的单纯乳腺癌小叶原位癌后发生的单纯乳腺癌存在另一些危险因素如不典型增生、直系亲属的存在另一些危险因素如不典型增生、直系亲属的 乳腺
12、癌家族史，年龄乳腺癌家族史，年龄4040岁岁乳腺癌的保乳手术乳腺癌的治疗史乳腺癌的治疗史全乳切除术 Volkman. 1863腋淋巴结切除 Moore. 1866根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951改良根治术 Patey. 1949Auchincloss. 1951保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977前哨淋巴结活检 David Krag. 1992手术方式肿瘤广泛切除 腋淋巴结清扫切口的选择Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.保乳
13、手术的理论基础乳腺癌手术治疗概念的改变乳腺癌的早期发现放射治疗的进展化学治疗的进展手术治疗概念的改变60年代以来对传统根治术的挑战手术治疗原发灶及区域淋巴结死亡原因：肿瘤的血道播散手术前已存在的亚临床型转移，目前的检测手段难以检出保乳手术的方法原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等）腋淋巴结的清除术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结）术后化学治疗保乳手术的疗效保留乳房的治疗肿瘤小于 3cm，单发肿瘤的保乳治疗与根治性手术疗效相似；术后放疗能降低局部复发率；腋淋巴结的处理是保乳手术的组成部分保乳手术指征临床一、二期（4cm）乳腺癌周围性病灶非多中心性非妊娠哺乳期腋淋巴结无明显肿大无放射治疗禁忌
14、症保乳手术局部复发因素手术切除范围不够放疗与否淋巴结转移性EIC或多中心病灶年龄家族史上医大肿瘤医院病例的临床与病理资料 例 数（ 百 分 比） 总 例 数78 年 龄49 69（88.5%）509（11.5%）肿 瘤 大 小T138（48.7%）T216（20.5%）Tx（ 已 切 除）20（25.6%）T04（5.2%）肿 瘤 部 位外 侧 及 外 上36（46.2%）其 它42（53.8%）淋 巴 结 状 态无 转 移60（76.9%） 转 移 数 1-3 个5（6.4%） 转 移 数4 个3（3.9%） 未 清 扫10（12.8%） 病 理 组 织 类 型DCIS13（16.7%）非
15、特 殊 型 浸 润 性 癌56（71.8%） 特 殊 型 浸 润 性 癌9（11.5%） 结果1995.102000.2中位随访期 22个月局部、区域复发：无远处转移：一例死亡：无前哨淋巴结活检腋淋巴结清除的目的提示预后术后辅助治疗的指标区域淋巴结的清除腋淋巴结清除的后遗症上肢水肿神经损伤使功能受障碍感染积液上肢水肿对腋淋巴结清除的重新评价应用钼靶片普查后发现早期病人增多术后广泛应用辅助化疗腋淋巴结清除的后遗症前哨淋巴结第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结可以说明区域淋巴结是否有转移前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性乳腺癌的淋巴引流乳腺癌腋淋巴结的跳跃性转移前哨淋巴结活检成功率 72-100%我院
16、87%假阴性率 0-5.5%我院 9%正确率 94-100%我院 100%前哨淋巴结的临床应用指征T1-2腋淋巴结临床无明显肿大保乳手术中的应用前哨淋巴结活检后的局部复发前哨淋巴结活检后的局部复发Giuliano 67例 平均随访 39月（24-51月） 复发率 0乳房切除术后腋窝复发Manchester Trial 359例5yr.33%10yr.37%NSABP B-0410yr.18%前哨淋巴结活检存在的问题前哨淋巴结活检存在的问题是否可以代替腋淋巴结清除术前哨淋巴结活检失败原因外科经验示踪剂类型原发灶位置、大小病人年龄冰冻切片诊断的正确率乳腺原位癌乳腺原位癌乳腺原位癌小叶原位癌（小叶原位癌（LCISLCIS）导管原位癌（导管原位癌（DCISDCIS）小叶原位癌（小叶原位癌（LCISLCIS）定义：小叶内充满异常形态的细胞定义：小叶内充满异常形态的细胞特点：多中心性、多发性、双侧性特点：多中心性、多发性、双侧性分布：分布：80809090绝经前患者绝经前患者LCISLCIS与浸润性癌的关系与浸润性癌的关系是一种癌前期病变是一种癌前期病变浸润性癌所高危因素（浸润性癌所高危因素（30
