儿科完整病历一、儿科完全病历的内容与要求： 病史采集必须真实、 完整、系统、条理、规范体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作[一般资料 ] 姓名、性别、年龄 (5 天；4 月；1 岁 2 个月)、籍贯(省、市、县 )、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间 (20 个字以内 )[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述直至入院时为止包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴 性症状也应记载4、诊治经过：曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录特殊药物 (如洋地黄制剂 )要记明用法,剂量和时间5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化 (未测体重者可用起病后是否 “长胖 ”或消瘦来表示 )6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起[既 往 史]1． 既往健康情况：一向健康还是多病既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症诊断肯定者可用病名,但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病 2． 预防接种史及传染病史 3． 药物过敏史 4．手术外伤史,[系统回顾 ]大于七岁的患儿则应书写系统查询结果儿科系统查询内容要求：1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。
7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等[个 人 史]1、出生史：三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、 是否足月、 顺产或难产、 接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、 抽搐及 Apgar 评分等 母亲是否有特殊嗜好, 如吸烟、喝酒母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过 X 线或同位素检查或治疗2、喂养史：三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可 重点询问详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量添加辅食的种类与时间,断乳时间对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食） 、食欲情况3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问体格发育：结合年龄进行询问如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史：5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯[家 族 史] 父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病 (如肝炎、结核 )及患儿相似疾病的患者一般情况下, 三岁以内的患儿均应详细书写生活史、 喂养史、发育史以及免疫史三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史[体格检查 ]一般测量：体温、脉搏 (次/分)、呼吸(次/分)、血压 (病情需要或五岁以上者测量 )、体重、 身长, 结合患儿病情需要可 测量头围、胸围、上部量和下部量一般情况：发育 (好、中、差 )、营养(好、中、差 )、体位(自动、被动、强迫 )、病容 (急、慢、轻、危重 )、神志 (清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷 )、步态、表情和面容 (安静、淡漠,痛苦、恐慌 )、检查是否合作皮肤及皮下组织： 色泽(红润, 潮红, 紫绀, 苍白、 黄疸,色素沉着 )、水肿(部位、性质、程度 )、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、 皮下脂肪厚度 (检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3 厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度 ),皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕头部及头部器官： 头颅大小、 形状、颅骨软化 (乒乓球感 )；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小（以菱形边中点假设连线记录） 、紧张度 (平坦、突出、凹陷 )、头发分布及颜色光泽面部：有无特殊面容眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑； 眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在耳：听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛鼻：有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称口腔： 气味, 口腔粘膜颜色, 有无斑疹溃疡、 色素沉着唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇齿：牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血舌：舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑颈部：是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺 (大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感 )。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形 (鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟 )；呼吸运动是否对称、是否受限肺部：望诊： 有无软组织下陷, 呼吸运动是否对称, 呼吸频率、节律和深度． 触诊：语音震颤 (可利用患儿哭啼声音 )的改变 (增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感叩诊： 叩诊音的性质 (清音、浊音、 实音、 鼓音、 过清音 )、左右两侧是否对称听诊：呼吸音强弱、 左右两侧是否对称、 罗音性质 (干性、湿性)、部位(满肺、 双肺背基部、 右肺背基部、 左肺背基部 )、程度(大量、中量、少量、偶闻 )、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起触诊：心尖搏动位置、范围,有无震颤 (收缩期、舒张期或连续性 )叩诊： 三岁以内 婴儿一般叩左心界 3～7 岁的小儿可叩左右心界叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右如发觉有浊音改变则为左界同时以 左乳线 作为标准记录在内或在外多少厘米叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界以 右胸骨线 (即胸骨右缘 )外多少厘米来记录。
七岁以上 年长儿按成人方法检查记录小儿心界表 右 肋间 左ⅡⅢⅣⅤ胸骨中线至锁骨中线的距离是cm心脏扩大与否 听诊：心音强弱、心率、节律、 (有心律不齐时详细描述其特点 )有无杂音, 有杂音则要求检查杂音部位、 强弱、性质、时期、传导与否, 摩擦音 各瓣膜区均要仔细听诊 (同内科诊断学)血管：桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动腹部：望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹） ；腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大,其 大小记录同成人；液波震颤叩诊：有无移动性浊音听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失有无腹部血管杂音脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛） ；四肢有无畸形（手、脚镯、 “O”型腿、 “X”型腿、杵状指（趾） 、多指（趾） 、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液女孩：外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物神经系统：四肢肌张力有否异常运动：有无瘫痪、不自主运动反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射） 、深反射（膝腱反射）病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等[实验室检查及器械检查 ] 记录入院 24 小时内所做的检查如入院前已作过可以不再重复但要注明门诊检查及其检查日期[病 历 摘 要]姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期主诉（与完全病历同）现病史重点内容摘录 (主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状 )与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录实验室检查及其他检查结果[入院诊断 ]：1、2、3、[诊断依据 ]重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起[鉴别诊断 ] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据[诊疗计划 ] 根据病情定出初步的诊断治疗计划, 如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等 医师签名 :科教兴国11。