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公共场所卫生被监督单位信息卡 生活饮用水卫生被监督单位信息表 被监督单位（个人）： 地址：行政区域（归属区域）： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码： 一、基本情况 法定代表人（负责人）：身份证件号：职工总数：从业人员数：持健康证合格证明人数：日供水能力：吨供水人口数：人 二、单位类别 1、集中式供水：市政乡镇自建 2、二次供水 3、涉及饮用水卫生安全产品生产企业 输配水设备品种防护材料品种水处理材料品种 化学处理剂品种水质处理器品种 三、水源水类型 1、地面水：江河湖畔水库窑水其他 2、地下水：浅层深层泉水其他 四、制水工艺（可多选） 1、混凝沉淀 2、过滤 3、消毒 4、深度处理 5、特殊处理 五、消毒 1、消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他 2、加药方式：机械加药人工加药 六、检验能力 1、检验室：有无 2、检验员数 3、检验内容：感官性状和一般化学指标细菌学指标放射性指标毒理学指标 4、可见项目项 七、本年度生产经营状况 1、营业 2、关闭 八、卫生许可情况 1、卫生许可证号： 2、新发变更延续注销日期：年月日 报告单位（盖章）：报告单位负责人： 报告人：报告日期： XX县区卫生监督所制 第3页 共3页
