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公共场所卫生被监督单位信息卡 生活饮用水卫生被监督单位信息表 被监督单位(个人): 地址:行政区域(归属区域): 被监督单位组织机构代码: 被监督单位经济类型代码: 一、基本情况 法定代表人(负责人):身份证件号:职工总数:从业人员数:持健康证合格证明人数:日供水能力:吨供水人口数:人 二、单位类别 1、集中式供水:市政乡镇自建 2、二次供水 3、涉及饮用水卫生安全产品生产企业 输配水设备品种防护材料品种水处理材料品种 化学处理剂品种水质处理器品种 三、水源水类型 1、地面水:江河湖畔水库窑水其他 2、地下水:浅层深层泉水其他 四、制水工艺(可多选) 1、混凝沉淀 2、过滤 3、消毒 4、深度处理 5、特殊处理 五、消毒 1、消毒方式:氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他 2、加药方式:机械加药人工加药 六、检验能力 1、检验室:有无 2、检验员数 3、检验内容:感官性状和一般化学指标细菌学指标放射性指标毒理学指标 4、可见项目项 七、本年度生产经营状况 1、营业 2、关闭 八、卫生许可情况 1、卫生许可证号: 2、新发变更延续注销日期:年月日 报告单位(盖章):报告单位负责人: 报告人:报告日期: XX县区卫生监督所制 第3页 共3页