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1、1第四章 外科休克病人的护理 学习目标 识记： 1能复述休克的概念 2能列举休克的病因及分类。 理解： 能阐明休克的病理生理过程。 运用： 1能评估休克病人的临床表现和生理指标。 2能运用相关知识参与配合休克病人的抢救。 3能运用护理程序为休克病人制订护理计划。60/902第四章 外科休克病人的护理 第一节 概述 第二节 低血容量性休克 第三节 感染性休克60/903第一节 概述 休克（shock）：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。 60/904有效循环血量有效循环血量指指单
2、位时间单位时间内通过心血管系统内通过心血管系统进进行循环行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾或停滞的血量，但不包括贮存于肝、脾或停滞在毛细血管中的血量。在毛细血管中的血量。有效循环血量有效循环血量依赖依赖: : 充足的血容量充足的血容量； 心功能的正常；心功能的正常； 良好的周围血管张力良好的周围血管张力。这三因素中，任何一因素改变超过人体的代偿功能，这三因素中，任何一因素改变超过人体的代偿功能，造成造成有效有效循环血量减少循环血量减少休克。休克。 60/905【休克分类】 按病因可分为：低血容量性休克；感染性休克；心源性休克；神经源性休克；过敏性休克。60/906【病理生理】 （一）微循环障碍
3、 1微循环收缩期 又称休克代偿期。 2微循环扩张期 又称休克抑制期。 3微循环衰竭期 又称休克失代偿期。 （V-0402血管微循环）60/907760/908（二）代谢改变 1能量代谢障碍 2代谢性酸中毒60/909（三）炎症介质释放和细胞损伤 炎症介质：白介素、各种因子等 细胞损伤-细胞坏死60/9010（四）内脏器官继发性损害 1肺 肺毛细血管损伤肺水肿 肺泡上皮细胞损伤肺不张ARDS 2肾 血流量尿量ARF 3心 冠脉血流量心力衰竭60/9011（四）内脏器官继发性损害 4脑 BP脑血流量脑缺氧 脑水肿ICP 5肝 缺血、缺氧肝功能障碍 6胃肠道 肠黏膜屏障受损肠源性感染脓毒症60/90
4、12【临床表现】60/9013【辅助检查】 （一）实验室检查 1三大常规 2血生化 3凝血功能 4血气分析60/9014动脉血气分析动脉血pH正常值为7.35-7.45PaO2正常值为75-100mmHgPaCO2正常值为40mmHg 若PaO2小于60mmHg，虽吸氧不能改善，往往提示发生ARDS。 若PaCO2亦升高则是严重的表现，提示两肺总的肺泡通气量减少。60/9015（二）影像学检查60/9016（三）血流动力学监测 1.中心静脉压（CVP） 正常 5-10cmH2O60/902.肺毛细血管楔压（PCWP） 应用Swan-Ganz漂浮导管测量，反映肺静脉、左心房和左心室压力。 正常值
5、6-15mmHg（8-20cmH2O） 对血容量的判断较CVP敏感60/90171819ARDS诊断标准 长春标准（1997） 急性起病； PaO2/FiO2200mmHg（不论PEEP值多少）； 后前位胸片示双侧肺浸润； PAWP（肺动脉嵌压）18mmHg或临床上无左心房高压的证据。 具备以上4项可诊断为ARDS。60/90203心排出量（CO）和心脏指数（CI） 心排出量（CO）=心率*每搏排出量 应用Swan-Ganz导管测定 心脏指数（CI）=CO/体表面积60/9021【处理原则】 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS。60/9022【处理原
6、则】 （一）一般急救 1现场救护抗休克裤 2保证呼吸道通畅 3取休克体位：头和躯干抬高2030 、下肢抬高1520 ，增加回心血量，60/902360/9024【处理原则】 （二）补充血容量 （三）积极处理原发病 （四）纠正酸碱平衡失调 （五）应用血管活性药物1.血管收缩剂2.血管扩张剂3.强心药 （六）DIC的治疗 （七）皮质类固醇的应用60/9025【护理评估】 （一）健康史 了解引起休克的各种原因。 有无腹痛和发热 有无大量失血和失液 病人受伤或发病后的救治情况60/9026（二）身体状况 1全身情况 （1）意识和表情 （2）生命体征 BP 收缩压90mmHg 舒张压20mmHg P 休
7、克指数=脉率/收缩压 1.0休克 （3）外周循环状况（4）尿量 尿量少于25ml/h，表明血容量不足 60/902760/902860/9029【常见护理诊断问题】 1体液不足 与大量失血、失液有关。 2气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。 3体温异常 与感染、组织灌注不足有关。 4有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关。 5有受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关。 60/9030【护理目标】 1病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，面色红润、肢体温暖。 2病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。 3病人体温维持正常。 4病人未并发感染
8、或感染发生后被及时发现和处理。 5病人未发生意外损伤。60/9031【护理措施】 1迅速补充血容量，维持体液平衡。 （1）建立静脉通路 （2）合理补液 （表4-2CVP与补液） （3）观察病情变化 （4）准确记录出入量 （5）动态监测尿量与尿比重 60/903260/90332改善组织灌注，促进气体正常交换 （1）取休克体位 （2）使用抗休克裤 （3）用药护理 （4）维持有效的气体交换 60/9034【护理措施】 3维持正常体温 4观察和防治感染休克 5预防皮肤受损和意外受伤 6健康教育60/9035第二节 低血容量性休克 失血性休克创伤性休克60/9036一、失血性休克大血管破裂肝脾破裂胃、
9、十二指肠出血食管、胃底静脉曲张出血60/9037【处理原则】 1补充血容量 2止血60/9038二、创伤性休克 多见于严重外伤：烧伤、挤压伤、多发性骨折、大手术 【病理生理】血液或血浆的丧失炎性肿胀体液渗出剧痛刺激直接胸部伤60/9039【处理原则】补充血容量止痛急救处理手术预防感染60/9040第三节 感染性休克 病因急性腹膜炎急性化脓性阑尾炎急性梗阻性化脓性胆管炎泌尿系统感染败血症60/9041细菌毒素 外毒素（Exotoxin）；它是一种毒性蛋白质，是细菌在生长过程中分泌到菌体外的毒性物质。产生外毒素的细菌主要是革兰氏阳性菌。如白喉杆菌、破伤风杆菌、肉毒杆菌、金黄色葡萄球菌以及少数革兰氏
10、阴性菌。 内毒素（Endotoxin）。是革兰氏阴性菌的细胞壁的产物。细菌在生活状态时不释放出来，只有当细菌死亡自溶或粘附在其它细胞时，才表现其毒性，内毒素的主要化学成分是脂多糖。60/9042全身炎症反应综合症（SIRS） 体温38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO24.3kPa 白细胞数12.0109L或4.0109/L或幼稚细胞10%具备以上两项或两项以上为SIRS60/9043【分类】低排高阻型休克-低动力型休克高排低阻型休克-高动力型休克60/9044【临床表现】 临床表现临床表现冷休克（高阻型）冷休克（高阻型） 暖休克（低阻型）暖休克（低阻型） 神志神志躁动、淡漠或嗜
11、睡躁动、淡漠或嗜睡 清醒清醒 皮肤色泽皮肤色泽苍白、紫绀或花斑苍白、紫绀或花斑样紫绀样紫绀淡红或潮红淡红或潮红 皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 延长延长1-21-2秒秒 脉搏脉搏 细速细速慢、有力慢、有力 脉压（脉压（KpaKpa） 444 尿量（每小时）尿量（每小时） 25ml30ml30ml60/9045【处理原则】1.补充血容量2.控制感染3.纠正酸碱失衡4.应用血管活性药物5.皮质类固醇（激素）60/9046教材思考题 1刘女士，52岁，因呕血3小时入院，2小时前进食苹果后突发大呕血3次，呕吐呈喷射状，量达1400ml左右，为新
12、鲜血。否认类似消化道出血病史。体检：T37，P 140次分钟，R 32次分钟，BP 80/53mmHg。面色苍白，烦躁不安，乏力。巩膜稍黄染，双手呈肝掌样变。心肺检查未见异常。腹部略膨隆，全腹软，剑突下轻压痛，肝脏未触及，脾脏肋下1cm，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，尿量减少。 请问： （1）目前病人处于休克哪一期？为什么？ （2）请分析该期休克机体的病理生理变化。 （3）目前首要的处理措施是什么？ （4）急诊护士应如何护理该病人？60/9047教材思考题 2张先生，23岁，因持续性腹痛1日，加重2小时入院。入院诊断：急性阑尾炎，当日行“阑尾切除术”。术后第3日，拔除腹腔引流管。术后第5日诉切口处疼痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。体格检查：T 38.9 ,P 100次分钟，R22次分钟，BP 110/75mmHg。病人精神紧张，面色较苍白。切口皮肤红肿，有触痛，肠鸣音减弱。 请问： （1）病人出现了何种术后并发症？是否会导致休克？ （2）目前首要的处理措施是什么？ （3）为该病人制定相关护理计划。60/90
