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1、27第三十二章第三十二章教学整体安排教学整体安排授课时间第三周课时安排3授课题目(教学章、节或主题)：第三十二章胆道疾病病人的护理第一节解剖和生理概要第二节胆道疾病的特殊检查和护理第三节胆石病第四节胆道感染教学目的、要求（分掌握、理解、了解三个层次） ：（一）掌握胆道疾病的护理，特别是术后护理。（二）熟悉临床表现、诊断和处理原则。（三）了解胆道疾病的特殊检查及病因病理。教学内容（包括基本内容、重点、难点） ：一、主要内容一、主要内容（一）胆道疾病的特殊检查。（二）胆石病和胆道感染：胆囊结石及急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆管结石及急性胆管炎，急性梗阻性化脓性胆管炎。（三）胆道肿瘤。（四）护理二、学习
2、重点和难点二、学习重点和难点（一）重点：各种胆道感染的临床表现，治疗原则和护理。（二）难点：胆石形成的原因，胆石病与胆道感染的关系，胆道损伤。讨论、思考、作业：1.胆道病人为何需要进食低脂饮食？2.胆道病人为何会发生黄疸？其皮肤搔痒的原因是什么？3.为何严重胆道疾病病人的凝血机制会发生障碍？应如何预防出血？参考资料（含参考书、文献等） ：1.吴孟超，吴在德主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，7 版，2008.2.赵群主编.外科护理学.上海：上海科学技术出版社，2010.3.何国平，喻坚主编.实用护理学.北京：人民且生出版社，2002.教学过程设计：复习 分钟，授新课 80 分钟，安排讨论
3、 10 分钟，布置作业分钟授课类型：理论课讨论课实验课练习课其他教学方式：讲授讨论指导其他教学资源：多媒体模型实物挂图音像其他28备备课课笔笔记记第三十二章胆道疾病病人的护理第一节解剖和生理概要【解剖】胆道系统分肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及 Oddi 括约肌等。【生理功能】1.胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的生成和成分（2）胆汁的生理功能（3）胆汁分泌的调节（4）胆汁的代谢2.胆管和胆囊的生理功能l）浓缩和储存胆汁2）排出胆汁3）分泌功能第二节胆道疾病的特殊检查和护理1.B 型超声2.放射学检查（1）口服法胆囊造影（2）静脉胆道造影（3）腹部 X 线平片（4）经皮肝穿刺胆
4、管造影（5）内镜逆行胰 J 但管造影（6）电子计一算机体层扫描（CT）（7）术中及术后胆管造影（8）放射性核素显像（9）选择性肝动脉造影3.纤维胆道镜检查（l）术中胆道镜（2）术后胆道镜第三节胆石病胆石病（cholelithiasis）指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。自然人群中的患病率约为 5.6%。【胆石的成因】29备备课课笔笔记记1.胆道感染胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵等引起胆道感染2.胆管异物虫卵、手术线结、食物残渣3.胆道梗阻4.代谢因素与脂类代谢有关、高脂肪膳食5.胆囊收缩功能减退6.致石基因【胆石的分类】1.胆固醇结石占结石总数的 50%，其中 80%发生于胆囊
5、内。X 线检查多不显影。2.胆色素结石占结石总数的 37%，其中 75%发生于胆管内。X 线检查多不显影。3.混合型结石约占结石总数的 6%。一、胆囊结石胆囊结石（Cholecystolithiasis）为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。【临床表现】约 30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。病人是否出现临床症状与结石大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。1.症状（1）腹痛：右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。（2）消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适2.体征右上腹部
6、触及胆囊。右上腹部压痛，肌紧张或反跳痛。Murphy 征阳性。【辅助检查】B 超检查可显示胆囊内结石；口服法胆谴造影可见胆囊内充盈缺损；CT 及 MRI 检查亦能显示结石。【处理原则】1.手术治疗（l）适应证：胆囊造影时胆囊不显影；结石直径超过 2cm；胆囊萎缩或瓷样胆囊；B 超提示胆囊局限性增厚；病程超过 5 年，年龄在 50 岁以上的女性病人；结石嵌顿于胆囊颈部。（2）手术类型：切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法腹腔镜胆囊切除术2.非手术治疗溶石或排石疗法。【护理措施】1.减轻或控制疼痛30备备课课笔笔记记（l）加强观察（2）卧床休息（3）合理饮食（4）药物止痛2.提供相关知识3.并发症的预
7、防和护理二、胆管结石胆管结石（choledocholithiasiS）为发生在肝、内外胆管的结石。【分类】1.根据病因，分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。2.根据结石部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。【临床表现】当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的 Charcot 三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛。（2）寒战、高热：体温可高达 3940，呈弛张热热型。（3）黄疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。（4）消化道症状：恶心、腹胀、喛气、厌食油腻食物。【处理原则】以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。胆道术后放置T 形引
8、流管。1.肝外胆管结石常用的手术方法有：（1）胆总管切开取石加 T 管引流术（2）胆肠吻合术：胆肠内引流术。（3）Oddi 括约肌成形术。（4）经内镜 oddi 括约肌切开取石术。2.肝内胆管结石（l）常用手术方法有：l）高位胆管切开取石2）去除肝内病灶3）胆肠内引流（2）非手术治疗：中西医结合治疗经胆道镜取除残余结石【护理诊断问题】1.疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及 Oddi 括约肌痉挛有关。31备备课课笔笔记记2.体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。3.营养失调：低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关。4.有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有
9、关。5.潜在并发症：出血、胆痰及感染等。【护理措施】1.减轻或控制疼痛2.降低体温3.营养支持4.防止皮肤破损5.并发症的预防和护理（l）出血的预防和护理（2）胆瘘的预防和护理（3）感染的预防和护理6.T 管拔管的护理第四节胆道感染一、胆囊炎【病因】（1）胆囊管梗阻：结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈（2）细菌感染：胃肠道致病菌通过胆道逆行、直接蔓延或经血循环和淋巴途径入侵胆囊。（3）严重创伤、化学性刺激、肿瘤压迫【临床表现】1.急性胆囊炎（l）症状1）腹痛 2）消化道症状 3）发热或中毒症状（2）体征l）腹部压痛：右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。2）黄疸：
10、 10%25%的病人可出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并 Mirizzi综合征的病人。3）发热或中毒症状2.慢性胆囊炎上腹部饱胀小适、厌食油腻和喛气、右上腹和肩背部隐痛【辅助检查】32备备课课笔笔记记1.急性胆囊炎（l）实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP 及淀粉酶升高。（2）影像学检查：B 超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团。2.慢性胆囊炎B 超检查显示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴胆囊结石。【处理原则】1.非手术治疗：禁食、胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、控制感染及全
11、身支持，服用消炎利胆及解痉药物2.手术治疗l）胆囊切除术：根据病情选择开腹或腹腔镜行胆囊切除术。2）胆囊造口术：目的是减压和引流胆汁。【护理评估】l.术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况（3）心理社会支持状况2.术后评估（l）手术中情况：了解手术的方式和手术范围，如是为胆囊切除还是胆囊造口术，是开腹还是腹腔镜手术；术中有无行胆总管探查，术中出血量及输血、补液情况；有无留置引流管及其位置和日的。（2）术后病情术后生命体征及手术切日愈合情况；T 管及其他引流管引流情况，包括引流液的情、颜色和性质等；对老年病人尤要评估其呼吸及循环功能等状况。（3）心理及认知状况：病人及其家属对手术和术后康复
12、的认知及期望。【常见护理诊断问题】1.疼痛与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关。2.有体液不足的危险与不能进食和手术前后需要禁食有关。3.潜在并发症：胆囊穿孔。【护理措施】1.减轻或控制疼痛（l）卧床休息（2）合理饮食33备备课课笔笔记记（3）药物止痛（4）控制感染2.维持体液平衡3.并发症的预防及护理二、急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST），是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染。【病因】1.最常见的原因为胆道结石性梗阻。2，细菌大多来自胃肠道。【病理生理】大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多器
13、官功能损害， 甚至引起全身脓毒血症或感染性休克，严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）。【临床表现】多数病人有胆道疾病及胆道手术史。本病发病急骤，病情进展迅速，除了具有急性胆管炎的 Charcot 三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，即 Reynolds 五联症。【辅助检查】l.实验室检查2.影像学检查了解梗阻部位、程度、结石大小和数量等。【处理原则】紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早而有和效降低胆管内压力，积极控制感染和抢救病人生命。1.非手术治疗（1）禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。（2）抗休克治疗：补液扩容；肾上腺皮质激素，血
14、管活性药物；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。（3）抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱抗菌药物。（4）其他：包括吸氧、降温、支持治疗。（5）引流：非手术方法进行胆管减压引流，如 PTCD、ENAD2.手术治疗：胆总管切开减压加 T 管引流术。【护理评估】1.术前评估34备备课课笔笔记记（1）健康史及相关因素l）发病情况 2）发病的原因及诱因 3）病情及其程度 4）既往史（2）身体状况生命体征黄疸神志感染（3）心理和社会支持状况2.术后评估（1）手术中情况（2）术后病情（3）心理及认知状况【护理目标】1.病人血容量得到恢复，未发生体液平衡失调。2.病人感染得到有效控制，体温恢复正常。3.病人能够维
15、持有效呼吸，未发生低氧血症。4.病人营养失调得到改善和纠正。5.病人未发生并发症，或发生后得到处理和护理。【护理措施】1.维持休液平衡（1）加强观察（2）补液扩容（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱2.降低体温（l）物理降温（2）药物降温（3）控制感染3.维持有效呼吸（l）加强观察（2）采取合适体位（3）禁食和胃肠减压（4）解痉镇痛（5）吸入氧气4.营养支持5.并发症的预防和护理【健康教育】1.合理饮食，避免肥胖；定时进餐。35备备课课笔笔记记2.出现腹痛、发热、黄疸时及时到医院诊治。3.告知病人留置 T 管引流的目的，进行护理组织学生课后讨论1.胆道病人为何需要进食低脂饮食？2.胆道病人为何会发生黄疸？其皮肤搔痒的原因是什么？3.为何严重胆道疾病病人的凝血机制会发生障碍？应如何预防出血？
