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1、2022/3/2611 第十章第十章 体体液平衡的监控液平衡的监控2022/3/262第一节第一节 概述概述2022/3/263总液量总液量60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%（女（女50%-55%）（女（女35%） 一、体液组成及分布一、体液组成及分布无功能性细胞外液无功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液（12%）第一间隙第一间隙第二间隙第二间隙第三间隙第三间隙2022/3/265 正常血浆渗透压正常血浆渗透压 300 mmol/L (290 310 mmol/L)2022/3/266二二 体液平衡及调节体液平衡及调节2022/3/267
2、饮水饮水10001300ml食物食物 700 900ml 代谢水代谢水 200ml尿尿 10001400ml肺肺 350ml皮肤皮肤 450ml 肠道肠道 200ml2000 2400ml1.水的平衡水的平衡2000 2400ml2022/3/2682.电解质平衡钠钠 生理日需要量生理日需要量: 610 g 135150 mmol/L钾钾 生理日需要量生理日需要量: 34 g 3.55.5 mmol/L2022/3/2693.体液平衡的调节体液平衡的调节渗透压的维持渗透压的维持下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-ADH系统系统血容量的维持血容量的维持肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统2022/3/26
3、102022/3/2611缺水缺水 细胞外液量 循环血量 ADH水再吸收 尿量 细胞外液量渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液量及渗透压恢复水钠再吸收细胞外液渗透压2022/3/2612一一三、酸碱平衡的维持三、酸碱平衡的维持体液缓冲系统体液缓冲系统二二肺肺三三肾肾2022/3/2613体液缓冲系统的调节体液缓冲系统的调节缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓 冲酸或碱能力的混合溶液体系。冲酸或碱能力的混合溶液体系。弱酸弱酸共扼碱共扼碱H2CO3 H HCO3NaHCO3 H2CO3Na
4、2HPO4NaH2PO4NaPr Hpr血血 浆浆细胞内液细胞内液KHPO4KH2PO4KHCO3 H2CO3Hb(O2) HHb(O2)1.2mmol/L 24mmol/L pH 6.1 logH2CO32017.40(7.35-7.45)HCO3-2022/3/2614肺的调节肺的调节肺主要通过调节肺主要通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡的排出量调节酸碱平衡CO2CO2CO2调节机制调节机制CO2延髓化学延髓化学R呼吸中枢呼吸中枢呼吸运动呼吸运动改变改变肺通气量改变肺通气量改变 pH外周化外周化学学R调调节节方方式式2022/3/2615肾脏的调节肾脏的调节调调节节方方式式 Na-H 交换
5、交换重吸收重吸收HCO3分泌分泌NH4 肾脏通过排酸（肾脏通过排酸（Na-H 交换交换），）， HCO3-重吸重吸收碱收碱,分泌分泌NH+及排泌有机酸四种方式调节体及排泌有机酸四种方式调节体内酸碱平衡内酸碱平衡排泌有机酸排泌有机酸2022/3/2616第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调体液平衡失调：容量失调等渗液的增减 浓度失调-水分的增减 成分失调-其他离子浓度 的改变2022/3/2617 一一 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 水中毒水中毒二二三三四四一、一、 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2022/3/2618水和钠成比例丢失血清Na+正常细胞
6、外液渗透压正常（一）等渗性缺水（急性缺水，混合性缺水）2022/3/26191病理生理病理生理循环血量 细胞外液量恢复肾素ADS水钠再吸收细胞外液量 负反馈2022/3/2620细细胞胞内内液液血血浆浆组组织织间间液液细细胞胞内内液液体液量体液量血血浆浆组织组织间液间液渗透压渗透压体液容量的变化体液容量的变化2022/3/26212. 病因病因 消化液的急性丧失 体液丧失在第三间隙3临床表现临床表现 缺水症状干燥 、眼窝凹陷、尿少缺钠症状恶心、厌食、乏力血容量不足 短期内丧失达体重的5%：BP、P变化，肢端湿冷 丧失达体重的6-7%：休克 常伴代酸2022/3/2622 4 诊断要点诊断要点
7、实验室检查(1) (2) (3) 5 处理原则处理原则 （1）病因处理病因处理（2）纠正细胞外液的减少，补充血容量）纠正细胞外液的减少，补充血容量用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量补液量：按细胞外液丧失占体重的补液量：按细胞外液丧失占体重的%计算计算 2022/3/2623水、钠同时缺失，失水少于失钠，血清Na+低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态 （二）（二） 低渗性缺水低渗性缺水 （慢性缺水（慢性缺水 继发性缺水）继发性缺水）2022/3/2624 1.1.病理生理病理生理细胞外液量 循环血量 ADH水再吸收 尿量细胞外液量减少渗透压恢复细胞外液
8、量恢复下丘脑-垂体-ADH（-）肾素ADS水钠再吸收细胞外液渗透压负反馈2022/3/2625体液量体液量 渗透压渗透压血血浆浆 细细胞胞内内液液血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液组组织织间间液液体液容量的变化体液容量的变化2022/3/2626 （1） 胃肠消化液持续丧失 （2） 大创面的慢性渗液 （3） 应用排钠利尿剂不当 （4） 等渗性缺水治疗时补水过多2 低渗性脱水的病因低渗性脱水的病因2022/3/26272022/3/26284 诊断 病史 症状 实验室检查(1) (2) (3) (4) 5 处理原则 病因处理 对症处理 静脉输注含盐溶液或高渗盐水 静脉补液原则：先快后慢 分
9、次完成 随时调整2022/3/2629（3）轻、中度低渗性缺水（休克症状不明显者） 补钠量=（血钠正常值测得值）体重0.6（女0.5） (mmol) mmol/L mmol/L kg 17mmol Na+ = 1g 钠盐（5% NaCl 20ml，0.9% NaCl 110ml)注意： 1 不宜绝对依靠公式 2 一般应先补缺钠量的一部分（1/2量）2022/3/2630病例说明病例说明患者，女，体重患者，女，体重60kg，血钠浓度，血钠浓度130mmol/L，有缺钠症状及体征有缺钠症状及体征 诊断：轻度低渗性缺水诊断：轻度低渗性缺水 治疗：补液，等渗盐水即可治疗：补液，等渗盐水即可 需补钠量需
10、补钠量=（142 130）60 0.5 = 360mmol = 21g 2022/3/2631第一天补液量第一天补液量已丢失钠量的已丢失钠量的1/24.5g水每日生理需要量水每日生理需要量 2000ml (510%Glu) 第二天补液量第二天补液量补其余的一半钠补其余的一半钠并根据临床表现及检查结果酌情增减并根据临床表现及检查结果酌情增减10.5g钠每日生理需要量钠每日生理需要量等渗盐水等渗盐水1500ml 3500ml2022/3/2632重度低渗性缺水伴休克者： 首先补足血容量：晶、胶液并用（23:1） 维持渗透压：输注高渗盐水200-300ml后，根据病情及血钠浓度，酌情处理2022/3
11、/2633(三) 高渗性缺水（原发性缺水）水、 钠同时丢失， 失水多于失钠，血清钠高于正常，细胞外液渗透压升高2022/3/2634 1.1.病理生理病理生理细胞外液量 循环血量 ADH水再吸收 尿量 细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液 量恢复水钠再吸收细胞外液渗透压2022/3/2635组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆组织组织间液间液细胞细胞内液内液体液容量的变化体液容量的变化2022/3/26362. 高渗性脱水的原因高渗性脱水的原因水的摄入不足水源断绝水源断绝不能喝水不
12、能喝水食道病变食道病变 高浓度肠内高浓度肠内营养液营养液每天不饮水，每天不饮水，体液丧失体液丧失2%体液丢失体液丢失15%，可导致死亡可导致死亡水的丢失过多水的丢失过多呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗皮肤大量排汗烧伤暴露疗法烧伤暴露疗法糖尿病未控制糖尿病未控制丧失丧失低渗液低渗液2022/3/26372022/3/26384.诊断 病史 症状 实验室检查(1) (2) (3)5 处理原则 （1）解除病因 （2）增加饮水；输5%葡萄糖或低渗盐溶液 需补液量：按临床表现估计丧失水量占体重的%， 每丧失体重的1%，补液400500ml 一般分次在两天内补给（3）高渗性缺水也有缺钠，应适当
13、补钠（4）防治低血钾（5）纠正酸中毒2022/3/2639 （四）水中毒 （稀释性低血钠、高容量性低钠血症）摄入水总量 排出水量，导致体内水分， 渗透压， 循环血量1. 病因： （1）ADH分泌过多 （2）水分摄入过多或输低渗液过多 （3）肾衰，排尿能力下降2022/3/2640 2.2.病理生理病理生理细胞外液量 循环血量 ADH水再吸收 尿量 细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈下丘脑-垂体-ADH（-）肾素ADS水钠再吸收细胞外液渗透压2022/3/2641细胞细胞内液内液组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液渗透压渗透压体液量体液量血血浆浆组组织织间间液液体液容量的变化体液容
14、量的变化2022/3/2642 （1）急性：起病急骤 颅内压增高，脑水肿症状 （2）慢性：有原发病症状 体重 软弱无力 恶心呕吐 嗜睡3.临床表现：2022/3/26434. 实验室检查：血液稀释，血浆渗透压降低5. 治疗 （1）立即停止水分摄入 （2）应用利尿剂：渗透性利尿剂 袢利尿剂 （3）预防更重要2022/3/2644二、钾的异常二、钾的异常钾的生理功能：参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌正常功能2022/3/2645钾的代谢钾的代谢钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天 所有动、植物细胞富含钾， 90% 由小肠吸收 钾的排泄：钾的
15、排泄：肾脏肾脏 90% 肠道肠道 10%（受醛固酮调节）（受醛固酮调节） 汗液汗液 多吃多排，多吃多排， 少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 10 mmol/d2022/3/2646钾的含量及体内分布钾总量：钾总量：5055 mmol/kg细胞内细胞内 90%骨骼骨骼 7 %跨细胞液跨细胞液 1%细胞外液细胞外液 2 %（3.5 5.5mmol/L）2022/3/2647（一）低钾血症（一）低钾血症（hypokalemia）(血钾浓度血钾浓度 3.5 mmol/L)2022/3/2648摄入不足摄入不足丢失过多丢失过多向细胞内转移向细胞内转移 肾脏丢失肾脏丢失胃
16、肠道胃肠道丢失丢失利尿剂利尿剂盐皮质激素过多盐皮质激素过多肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒急性肾衰多尿期急性肾衰多尿期碱中毒碱中毒药物药物长期进食不足长期进食不足2、病因、病因大量输入Glu+RI2022/3/26491 低钾血症对机体的影响Na K OHCa Mg H对神经肌肉兴奋性的影响 （骨骼肌、平滑肌）对心肌的影响传导性传导性自律性自律性收缩性收缩性心肌兴奋性心肌兴奋性2022/3/2650骨骼肌骨骼肌 平滑肌平滑肌心肌心肌Mg2+ H+a+ Ca2+Ca2+ Mg2+ H+a+K+K+肌肉兴奋性与离子的关系肌肉兴奋性与离子的关系 2022/3/26513 临床表现临床表现 （1）肌无力,最早的表现 四肢躯干及呼吸肌，软瘫，腱反射减弱或消失， （2）胃肠道症状，肠麻痹 （3）心脏功能障碍：传导阻滞，节律异常 T波改变，S-T降低，QT间期延长，U波出现（4）CNS症状 神志淡漠、疲乏；嗜睡、定向力障碍 (5) 可伴代碱P QRTUTS-TQRSS2022/3/26524 处理原则处理原则解除病因补钾(1)口服：安全(2)静脉钾：常用10%KCl(3)见尿补钾(4)补钾量:根据血钾降
