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1、三甲评审工作汇报（精选多篇）第1篇：三甲评审目录一、医院财务相关法律法规汇编、医院会计制度及财务制度（2本）二、内蒙古林业总医院财务制度及财务管理体系结构图（1本）三、内蒙古林业总医院财务内部控制制度内蒙古林业总医院经济责任制财务管理办法（2本）四、2009年-2011年审计报告（1本）五、内蒙古林业总医院财务计划部工作制度、岗位制度（1本）六、新会计制度学习培训资料（1本）七、财务监督与专项检查资料八、财务工作总结（2009年-2011年）（1本）九、财务机构人员配置（1本）十、财务工作人员岗位职责（1本）十一、财务人员业务培训计划资料（1本）十二、财务人员岗位轮转制度及岗前培训资料（1本）
2、十三、医院经济活动决策机制和程序、重大经济事项集体决策制度。十四、重大经济项目立项论证报告资料十五、总会计师保障机制、总会计师条例、总会计师岗位职责和权利。十六、内蒙古林业总医院成本管理办法十七、内蒙古林业总医院成本定额管理办法、费用审核审批管理制度、控制成本措施、成本核算员岗位职责。（1本）十八、各项成本核算资料（用友成本软件）、成本分析报告。（1本） 十九、内蒙古林业总医院资产监管机制、分析评价、资产控制措施、资产运营指标（1本）、推荐第2篇：三甲医院复审工作汇报三甲医院复审工作汇报2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平
3、稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。一、加强组织领导，完善管理制度（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展认真贯彻落实医院感染管理办法，随人员更新调
4、整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成浙江省中医院医院感染管理制度（第二
5、版），并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本制度包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性1 医院感染发生率监测（1）上半年：16月份采用前瞻性监测16月份出院患者共16759 例，院内感染701 例，感染率为4.18%，与去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%）差异有统计学意义，P0.05。（2
6、）下半年：11月份开展横断面调查按照卫生部医院感染管理办法、医院感染管理监测规范及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测 （1）ICU导管相关性感染监测110月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20。2011年CRSUTI为2.15, CRBSI为13.60，VAP为30.41。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相
7、关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。（2）类切口感染率监测110月共监测类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，类切口感染率为0.47%。3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测根据医院感染管理办法、消毒管理办法等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。4 不断完善消毒隔离措施与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室
8、、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为内镜清洗消毒规范化操作流程的培训讲座。（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人
9、员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的
10、输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 10月份，我科根据8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为 5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因：病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是
11、顺手回套；工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙
12、大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言为贯彻落实医务人员手卫生规范，我科于2011年2月至3月在全院开展了以“感染控制，手当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生
13、形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初、中级
14、医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅隆重举行。通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用
15、初显成效为认真贯彻卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，进一步落实我院2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（浙中院字201196号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草案），成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。 1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗程24h的占10.9%，48h的占25%，72h的占45%。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差异具有统计学意义。2 培训及专题讲座10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为抗菌药物临床应用原则和围术期抗菌药物使用规范的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典之际，医院
