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1、基本公共卫生服务2型糖尿病服务 贵州省基本公共卫生服务项目贵州省基本公共卫生服务项目技术指导中心技术指导中心 2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范n n一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义n n二、糖尿病诊断标准二、糖尿病诊断标准二、糖尿病诊断标准二、糖尿病诊断标准n n三、糖尿病并发症三、糖尿病并发症三、糖尿病并发症三、糖尿病并发症n n四、糖尿病流行现状四、糖尿病流行现状四、糖尿病流行现状四、糖尿病流行现状n n五、糖尿病服务需要填写的表格五、糖尿病服务需要填写的表格五、糖尿病服务需要填写的表格五、糖尿病服务需要填写的表格n n六、服务
2、对象六、服务对象六、服务对象六、服务对象n n七、随访分类干预七、随访分类干预七、随访分类干预七、随访分类干预n n九、考核指标九、考核指标九、考核指标九、考核指标n n十、随访表格填写易出错内容十、随访表格填写易出错内容十、随访表格填写易出错内容十、随访表格填写易出错内容n n十一、十一、十一、十一、2 2 2 2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素n n十二、糖尿病的综合治疗十二、糖尿病的综合治疗十二、糖尿病的综合治疗十二、糖尿病的综合治疗 一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义n n糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群；n n高血糖是由于胰岛素分泌不
3、足和/或作用不足所致；n n慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭；n n遗传及环境因素共同参与了发病过程。二、糖尿病诊断标准二、糖尿病诊断标准注：空腹状态指至少8h没有进食热量 糖尿病诊断（血糖浓度糖尿病诊断（血糖浓度mmol/L）n n糖尿病 静脉血浆 静脉全血 毛细血管全血n n我们随访时测的指尖血即为毛细血管全血 三、三、 糖尿病并发症糖尿病并发症9五、糖尿病服务需要填写的表格五、糖尿病服务需要填写的表格六、服务对象六、服务对象n n1 1、对确诊的、对确诊的2 2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4 4次免费次免费空腹血糖空腹血糖空腹血糖
4、空腹血糖检测，至少进行检测，至少进行4 4次面对面次面对面次面对面次面对面随访。随访。n n2 2、对第一次出现空腹血糖值、对第一次出现空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L或药或药物不良反应的患者，根据患者情况调整用药，物不良反应的患者，根据患者情况调整用药，2 2周内随访（可通过电话）周内随访（可通过电话）周内随访（可通过电话）周内随访（可通过电话）。若遇到危急情况，若遇到危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧须在处理后紧须在处理后紧须在处理后紧急转诊。急转诊。急转诊。急转诊。2 2周内主动随访转诊情况（可通过电周内主动随访转诊情况（可通过电
5、周内主动随访转诊情况（可通过电周内主动随访转诊情况（可通过电话）。话）。话）。话）。 七、随访分类干预七、随访分类干预n n3、对连续两次出现空腹血糖7.0mmol/L或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（可通过电话）。 八、随访评估八、随访评估n n（一）、主要步骤包括测量血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状。n n1.血糖：如果空腹血糖16.7mmol/L,怀疑酮症或酮症酸中毒，3.9mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后转诊。n n2、血压：如果收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应
6、紧急处理后转诊。转诊后2周内随访。 八、随访评估八、随访评估n n出现以下情况应紧急处理后转诊：n n患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 怀疑酮症酸中毒怀疑酮症酸中毒n n是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 怀疑酮症酸中毒怀疑酮症酸中毒n n患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？ 怀疑低血糖症怀疑低血糖症n n是否有持续心动过速（心率超过是否有持续心动过速（心率超过100100次次/ /分）怀疑低血糖症分）怀疑低血糖症n n是否发热，体温超过是否发热，体温超过3939？ 糖尿病患者体温过高糖尿病患者体温过高 时血糖难以控制时血糖
7、难以控制 n n是否有其他突发异常，如视力突然骤降？怀疑出现新的并发症是否有其他突发异常，如视力突然骤降？怀疑出现新的并发症n n是否处于妊娠期或哺乳期？是否处于妊娠期或哺乳期？八、随访评估八、随访评估n n（二）根据随访表的内容进行对患者检查，测量血压、体重、检查足背动脉。n n（三）询问患者疾病情况和生活方式，对病人进行相关指导。n n（四）了解患者服药情况，对患者的用药进行指导，根据患者情况进行用药调整。1 1、糖尿病患者管理率、糖尿病患者管理率n n糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率= =年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/ /年内辖区内糖尿年内辖区内糖尿病患病总人数病患病总人数1
8、00100。n n 糖尿病患病率按糖尿病患病率按7%7%7%7%计算计算n n糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率= =规范管理的糖尿病患者数规范管理的糖尿病患者数/ /年内发现年内发现的糖尿病患者数的糖尿病患者数100100。 2012 2012年年:18% 2013:18% 2013年年: :20%20%20%20% 2014 2014年年:25%:25%n n何为规范管理？完成年度体检，并完成相应频次的随访，叫做何为规范管理？完成年度体检，并完成相应频次的随访，叫做一份规范管理的糖尿病健康档案。一份规范管理的糖尿病健康档案。 九、考核指标九、考核指标九、考核指标九、考核指标举例：一个
9、1000人的村，应管理糖尿病多少人？1000人7%=70人要求达到规范管理的多少人？70人人18人 十、随访表格填写易出错内容十、随访表格填写易出错内容n n容易出错的：容易出错的：n n1 1、“/”“/”和和“”“”前后内容的填写前后内容的填写n n“/”“/”和和“”“”前填写目前的情况，前填写目前的情况，n n“/”“/”和和“”“”后填写下次随访目标的情况。后填写下次随访目标的情况。n n2 2、体重：、体重：/ / 体质指数：体质指数： / / n n 日吸烟量：日吸烟量：0/ 00/ 0支支 日饮酒量：日饮酒量：0/00/0两两n n 主食（克主食（克/ /天）：天）： / /十
10、、随访表格填写易出错内容十、随访表格填写易出错内容n n3. 3.运动运动 1 1 次次/ /周周 30 30分钟分钟/ /次次n n 3 3次次/ /周周 30 30分钟分钟/ /次次n n 次次/ /周周 分钟分钟/ /次次n n 次次/ /周周 分钟分钟/ /次次十、随访表格填写易出错内容十、随访表格填写易出错内容n n3、用药情况：本次随访医生为患者开具的药物名称及用法用量，而不光是患者自己吃的药，药物要填写通用名，而不是商品名。如“格华止”是商品名，我们应填写其通用名“二甲双胍”，如“诺和龙”是商品名，其通用名“瑞格列奈”。n n4、下次随访日期：要根据患者此次随访分类，确定下次随访
11、日期，并告知患者。n n此次随访分类：1控制满意 2控制不满意n n 3不良反应 4并发症十、随访表格填写易出错内容十、随访表格填写易出错内容十一、十一、2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 十二、糖尿病的综合治疗“五驾马车” 饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗（一）、糖尿病的饮食治疗（一）、糖尿病的饮食治疗n n控制饮食的原因：控制饮食的原因：糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对不糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对不足，若不控制饮食，饭后血糖会升得很高，不仅加重胰足，若不控制饮食，饭后血糖会升得很高，不仅加重胰岛岛细胞的负担，而且长期持续高血糖会促发多种并发细胞的负担，而且长期持续高血
12、糖会促发多种并发症，最终使病情恶化，甚至危及生命。症，最终使病情恶化，甚至危及生命。 宜吃的食物：宜吃的食物：五谷杂粮，豆类及豆制品（有糖尿病肾病五谷杂粮，豆类及豆制品（有糖尿病肾病患者除外），新鲜蔬菜患者除外），新鲜蔬菜( (尤其是叶子菜尤其是叶子菜) ) ，动物蛋白质，动物蛋白质，如肉、蛋、奶、鱼类、贝类等。如肉、蛋、奶、鱼类、贝类等。 不宜吃的食物：不宜吃的食物：甜食，富含胆固醇的食物及动物脂肪。甜食，富含胆固醇的食物及动物脂肪。25（二）、糖尿病的运动治疗（二）、糖尿病的运动治疗n n2014201420142014年年年年ADAADAADAADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗
13、指南糖尿病诊疗指南 n n体力活动体力活动 1 1、应鼓励糖尿病或糖尿病前期的所有儿童每天至少、应鼓励糖尿病或糖尿病前期的所有儿童每天至少6060分钟的体力分钟的体力活动。活动。B Bn n2 2、成年糖尿病患者应该每周至少进行、成年糖尿病患者应该每周至少进行150 150 分钟中等强度有氧运动分钟中等强度有氧运动（最大心率的（最大心率的50507070），每周至少），每周至少3 3天，不能连续超过天，不能连续超过2 2天不运天不运动。动。A An n3 3、鼓励无禁忌证的、鼓励无禁忌证的2 2型糖尿病患者每周进行至少型糖尿病患者每周进行至少2 2次耐力锻炼。次耐力锻炼。A An n 26（三
14、）（三）2014 ADA2014 ADA糖尿病诊疗指南：糖尿病诊疗指南：糖尿病诊疗指南：糖尿病诊疗指南： 2 2型糖尿病的降糖药物治疗型糖尿病的降糖药物治疗型糖尿病的降糖药物治疗型糖尿病的降糖药物治疗271、如果没有禁忌症且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。2、在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。3、如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。4、以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括
15、有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。5、由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。UKPDSUKPDS研究：良好的血糖控制可显著降低并发症的发生风险研究：良好的血糖控制可显著降低并发症的发生风险研究：良好的血糖控制可显著降低并发症的发生风险研究：良好的血糖控制可显著降低并发症的发生风险 Stratton IM,et al. BMJ.2000 Aug 12;321(7258):405-12.致死和非致死性心肌梗死风险降低致死和非致死性心肌梗死风险降低14%致死和非致死性卒中风险降低致死和非致死性卒中风险降低12%微血管终点事件风
16、险降低微血管终点事件风险降低37%心力衰竭风险降低心力衰竭风险降低16%白内障摘除术事件率降低白内障摘除术事件率降低19%HbA1c每降低每降低1%外周血管疾病导致的截肢或死亡事件率降低外周血管疾病导致的截肢或死亡事件率降低43%ESC/EASDESC/EASD联联合指南推荐：合指南推荐：合指南推荐：合指南推荐：针对针对不同糖代不同糖代不同糖代不同糖代谢谢状状状状态选择态选择降糖降糖降糖降糖药药有利于良好控制血糖有利于良好控制血糖有利于良好控制血糖有利于良好控制血糖餐后高血糖空腹高血糖胰岛素抵抗胰岛素不足-糖苷酶抑制剂短效的磺脲类格列奈类短效的常规胰岛素或胰岛素类似物双胍类长效的磺脲类格列酮类长效的胰岛素或胰岛素类似物-糖苷酶抑制剂双胍类格列酮类磺脲类格列奈类胰岛素
