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个人健康信息表及承诺书姓 名： 手机号： 单位名称： 1.近14天内有无发热、咳嗽等呼吸道症状无 o有2.近14天内有无境外旅居史，或与境外人员接触史无 o有3近14天内有无国内新冠疫情中高风险地区旅居史、人员接触史无 o有4.近14天内有无疑似或确诊新冠病毒感染者接触史无 o有5.近14天内有无聚集性发病史。无 o有6.是否从事冷藏冷冻制品相关行业或从事间接接触如：列车、机场等环境无 o有本人签名本人在此郑重承诺：本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。本人签名： 年 月 日单位意见 单位公章 年 月 日
