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1、.脑卒中偏瘫疗效的临床标准，以及结合脑卒中的本质认识，将有利于针刺医学的发展。主题词 脑卒中；疗效评价；本质认识；针刺治疗据估计，我国每年脑卒中新发病例约150万，病后存活的600万患者中，残障率高达75%，其中40%重残，是威胁中老年人健康的主要疾病之一1，其中大部分残障患者都寻求了中医针灸治疗。1 脑卒中的临床疗效评价趋势我国应用针刺治疗缺血性脑卒中已有上千年的历史，针刺相对简单而价廉，易于被患者接受。针刺疗法现已被证实对脑卒中运动功能障碍有显著的疗效2，同时也受到WHO和外国学者的高度重视。但是疗效评定标准不统一，国际公认的疗效评估方法还未得到普遍应用，使一些针刺疗效常不能得到国际权威机
2、构的承认，影响了针刺的学术交流和建立多中心试验体系。另外，国内、国际西医对针刺治疗急性缺血性脑卒中的治疗没有得到完全的承认3，影响了针刺在国内、甚至国际学术界的地位，影响了对针刺疗效应有的评定和应用的推广。中华全国中医学会在1986年制定了“中风病中医诊断与疗效评定标准”4，国家中医药管理局脑病急诊科研组在1994年又对其进行了修订，并制定了“中风病辨证诊断标准”5，为中风病的多中心协作研究和学术交流创造了条件，但从另外角度来看又影响了针灸界对国际公认的疗效评估方法的应用。我们如何应用国际上通用的临床疗效评价标准，选择恰当的结局/疗效评定指标（outcome measure）是临床试验设计的关
3、键，采用不同的疗效评定指标可能导致有效或无效的不同结论6。因此，随着临床试验方法学和循证医学的发展，疗效评定指标的选择也要改变，为促进脑卒中临床试验设计更加科学合理，结论更加可靠，针刺治疗应有一个统一标准，为建立多中心协作研究和学术交流创造条件。世界卫生组织（WHO）制定的病损、残疾和残障的国际分类(international classification of impairments,disabilities,and handicaps,ICIDH)将脑卒中后的状态分为病损、残疾和残障。与此相应疗效评价指标大致可以分为病理(pathology)、病损（impairment）、残疾/生活能力(
4、disability/activity)和残障/生存质量(handicap/ quality of life)等4个方面，并已作为现代康复医学的评价标准日渐成熟，以病损残疾残障为模式的整体评价体系,在国际脑卒中康复研究中逐步形成统一的认识。病理水平(pathology):病理水平指标的测量包括侵入性检查（如静脉采血、组织活检等）和技术设备的使用（如X线和CT等），病理水平的疗效评价指标属于替代终点指标（surrogate outcome），但研究结果证明，替代终点指标常常难以准确反映真正的临床终点指标。例如，人们常用CT改变作为判定脑卒中治疗效果的指标，但临床上常出现CT扫描显示大面积脑梗死的
5、病人，其残疾程度不一定很重，相反，有些残疾程度很重的病人在CT上只发现很小的梗死灶7。因病理改变和临床终点之间常常不呈正相关，故不应采用病理水平指标取代终点指标，而是作为次要指标以帮助解释干预措施起效的机制。病损水平（impairment）病损是从器官水平上定义的功能障碍，是指心理、生理、解剖结构或机体功能缺损或异常。病损包括意识、肢体运动、感觉、认知、反射和智能等方面的异常，表现为症状和体征。临床医生可通过病损的表现来推断可能存在的病理改变，病损是残疾的原因。常用的量表：1）Fugl-Meyer评价法：瑞典学者Fugl-Meyer从对28例急性脑卒中病人的观察中设计了定量的偏瘫身体功能评价法
6、。其中肢体运动功能评价包括50个项目，每一项进行三级评定8。它能比较详细地、定量地对偏瘫患者肢体的功能进行评定，科学性强，但存在着费时、需患者积极合作、对躯干运动评价差等缺点。2）美国国立卫生研究院卒中量表 (the NIH Stroke Scale, NIHSS)：是Brott等于1989年为急性脑卒中的研究而设计的，它由语言、认知、视野缺损、运动、感觉和反射等15个项目组成9。而后Goldstein将其中的瞳孔反射和跖反射除去，改良成仅有13个项目的新量表10。研究结果证明，NIHSS 有很好的真实性和可靠性，且真实性不受评定人员变化的影响，广泛用于脑卒中急性期评定11，12。3）斯堪的那
7、维亚脑卒中量表（Scandinavian Stroke Scale,SSS）：是1985年设计的脑卒中评定量表，它包括意识水平、定向力、语言、眼球运动、面部及肢体瘫痪和步态等9个项目13。SSS是最省时、项目含义最清楚的量表，虽然它记录了较少的症状进展，但这些记录对病人的结局有较严重的影响。4）脑卒中临床神经功能缺损评分标准（中国）：是1988年我国神经病学专家制订，并几经修订，于1995年在我国第四次脑血管病学术会议通过，由于仍存在一些问题，它的推广使用还需要进一步修订8。5）欧洲卒中量表（the European Stroke Scales,ESS）：是Hantson等14于1994年为大
8、脑中动脉卒中的临床试验而设计的，该量表包括意识水平、定向力、语言、视野、凝视及面瘫等14个项目。该量表真实性及敏感性较好，但评价的项目相对较多。精品.残疾/生活能力水平(disability/activity)残疾即能力障碍，是从整体的“人”而不是从局部“器官”水平来测定病人的功能状态，是指由于某种损害使病人执行正常人所能进行活动的能力受限或缺乏。此类量表为：能够完成日常生活的能力（activities of daily living，ADL）量表(capacity scale)。一般常用的是Barthel指数（Barthel index，BI），BI是由Mahoney 和Barthel于19
9、65年设计15，被认为是测定日常生活能力的最佳量表，广泛用于脑卒中的临床试验16。其评定内容包括大便、小便、梳妆、上厕所、进食、转移、行走、穿衣、上下楼梯及洗澡10个项目。近年来功能独立性评定量表（Function Independent Measure,FIM）应用的扩大并已成为脑卒中康复效果评定的主要手段。FIM是19841987年间设计，属于美国康复医学会和美国物理医学会与康复学会倡议建立的医学康复统一数据系统（uniform data system,UDS）的一部分17。FIM包含的项目比BI多，并纳入了认知项目的评价，包括自我护理、活动和转移、运动、社会认知、交流及大小便控制等6个大
10、项18个小项。该量表有很好的可靠性和真实性，但FIM内容较BI多，且评定复杂，在评定前应对评价者进行特别培训和考核。残障/生存质量水平(handicap/quality of life)残障是指由于功能障碍所致病人在文化、社会、经济等多方面的不良后果，反映个体在社会生活环境中的独立生活能力，是精神和躯体整体对神经功能缺损的适应性。目前没有公认成熟的量表，专为脑卒中病人设计的生存质量评价量表有FAI(Frenchay activities index)活动指数18，脑卒中生存质量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL）19，及脑卒中影响量表
11、（stroke impact scale，SIS和stroke impact profile，SIP）20等。发展QOL(Quality of Life)的评定量表已成为一个热点和难点。而评价脑卒中康复的后果和效果，目前国际上主要靠日常生活能力和生活质量的提高。1997年WHO提出ICIDH-2(International Classification of Functioning,Disability and Health，国际功能、残疾和健康分类)的概念，使用残损活动能力社会参与取代了ICIDH中的残损残疾残障概念。其他疗效评价指标在脑卒中临床试验中，还常常考虑采用其他疗效评价指标，特别是
12、病死率（case fatality）很重要，在急性脑卒中的临床试验中应该常规使用，因为：a脑卒中的治疗目的是降低死亡和存活率，故必须清楚某种干预措施对死亡的影响。b如果只测量残疾而不报道死亡，可导致结果的不准确，因为一组病人的残疾率降低可能是由于死亡人数增多、存活数量减少而造成的假象。故国际上脑卒中的主要疗效评价指标常为“死亡或残疾”（death or dependency）人数，即死亡与残疾人数的百分比。因此，修订后的NIHSS量表、FIM量表和残障量表结合综合评定，可实现医学模式的系统评定，是目前WHO建议和推广的评定方法。2 现代医学对脑卒中偏瘫的本质认识和针刺治疗脑卒中偏瘫是高级中枢丧
13、失其对随意性运动功能的控制能力，取而代之的是低位中枢控制下以痉挛为基础的异常运动模式。瑞典学者Brunnstrom将偏瘫恢复过程分为6个阶段，即精品.期无肌肉收缩；期出现联合反应；期共同运动，痉挛达到高峰；期开始出现分离运动，痉挛开始减轻；期分离运动及痉挛减轻更为明显；期接近正常运动。日本学者上田敏进一步指出：周围神经瘫痪的恢复过程是一个量变的过程，既运动功能随肌力的增加呈直线的恢复过程，而中枢性瘫痪的恢复过程是一个质的恢复过程，其功能恢复不是单纯肌力的恢复，而是运动模式的恢复，不宜用肌力的大小评价运动功能的好坏。若一味对患者进行提升肌力的治疗和训练，会使痉挛加重，诱发出联合反应和强化病理性共
14、同运动等异常运动模式，将治疗引入盲区8,通常也把这种称之为“误用综合征”。应用现代脑卒中理论来指导针刺实践已成为当今针灸界最热门的领域，对体位、取穴理论及针刺方法和强度等3个方面是其中最为活跃的部分。现以此作简单介绍。体位：一般针灸体位主要依据患者体位舒适、耐受及医生操作方便，不考虑体位与疗效的关系。脑卒中后偏瘫患者舒适的体位表现为上肢屈曲、横放胸前，下肢挺直、髋外展外旋的痉挛模式。如果就势针刺，在针刺促进肌力的作用下，可能会出现痉挛加剧的后果。有人在功能位上针刺取得良好的疗效21。取穴理论：中医一贯认为“治萎独取阳明”，但下肢阳明经循行于优势肌（伸肌）上，此时如果给予不适当的刺激，可能会诱发
15、或加剧下肢伸肌的痉挛。因此，在软瘫期及痉挛期不运用阳明经在下肢的腧穴22，根据Brunnstrom分期选穴治疗效果更好23。刺激方法和强度：针刺的方法上，古代的医家多以“疏经活络”“风取三阳”治疗中风，故针刺手法以“补”为主。但对痉挛部位的腧穴就应以泻法为主，以免虚虚实实之患。另外，头针治疗脑卒中在实验24和临床25中都有很显著的效果。3 病例应用江某，女，82岁。因意识丧失4小时，右侧肢体无力，并成进行性加重而入院。24小时后脑CT显示左侧大脑中动脉大面积梗死，如图1a。经西医正规治疗后，生命体征平稳，但基本状况极差，1周后，脑CT虽然有所改变，如图1b，但症状改善不明显，这与我们在前面谈到
16、的不应采用病理水平指标取代终点指标高度吻合。病后39天患者接受针刺治疗，在治疗前进行了综合测定：NIHSS评分为21分，FIM评分为20分，Brunnstrom分期为期的病例，经针刺治疗45次，NIHSS评分为11分，FIM评分为47分，Brunnstrom分期为期。国外一些研究认为，NIHSS评分等于或大于22分的重型病例可能对治疗无反应1，我们的病例NIHSS评分已接近22分，充分地说明了针刺治疗脑卒中效果明显。在我们的追踪随访和测试中，图1c、图1d，患者各项指标基本无进展。美国学者的一项研究也认为，轻、中、重、极重等四类脑卒中最佳康复功效的时间分别是8.5、13、17、20周，在这些时间后一般即不再有明显进步1。
