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1、. 中 国 中 医 科 学 院 望 京 医 院 耳 鼻 喉 科 手术知情同意书 病案号 门诊号姓名性别年龄病区：病室：床号：因下列一种或多种原因，您需要进行鼻骨整复术治疗。1. 鼻骨骨折。2. 患部畸形，患者有美容要求。3. 患部畸形，影响正常通气。无手术禁忌。手术操作过程中及术后可能发生的意外情况：1.麻醉意外，手术中止，严重者危及生命。2.术中出血、疼痛。3.术中损伤颅底，造成脑脊液鼻漏或其他严重并发症。4.术后感染、鼻腔粘连、鼻部感觉异常、嗅觉障碍。5.因闭合整形术技术之本身限制，虽医患各方努力，有时术后患部外观与患者要求有一定差距，望患者及家属予以理解。6.术后需行鼻腔填塞，造成鼻部、
2、头部疼痛；鼻塞；流涕；喷嚏等不适；引起鼻窦炎；如患有心、脑血管疾病或年老体弱者可引起缺氧，甚至呼吸、心跳骤停，危及生命。7.医学为特殊自然科学，由于疾病特点或医疗技术的限制，可能出现手术不成功或使原疾病加重，或出现某些无法准确预测的特殊并发症。有时即使医、护、患各方尽其努力，仍难完全避免某些并发症发生或治疗效果欠佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。医 患 双 方 签 注 意 见医 方患 方1. 我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误的告知患者（本人/近亲属/其他代理人）。2. 我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，尽全
3、力避免不良后果，争取最好的诊疗效果。主管医师： 上级医师： 年 月 日1. 经医师告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述诊疗操作。2. 我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的诊疗操作，以达到最好的诊疗目的。如诊疗操作过程中或之后发生与本次诊疗操作有关的不良后果，我愿依据有关法律法规解决问题。患者： 近亲属（其他代理人）： 若由近亲属或其他代理人签字，还需就以下条款签字：我受患者 委托，有权就该协议内容签署意见。我与患者本人是 关系。近亲属（其他代理人）： 精品. 中 国 中 医 科 学 院 望 京 医 院 耳 鼻 喉 科 手术知情同意书 病案号 门诊号年 月 日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品
