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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑重订社会契约，构建准全民公费医疗制度 长期以来实行的退休者免缴费政策现在却对医保筹资的公允性、医保给付的可持续性等诸多方面造成阻碍，严重影响着整个医保体系运行的公允与效率。因此，需要建立准全民公费医疗制度，这也是重建福利国家、实现公共财政大转型的重要环节 目前，全民医保的目标已经达成，但中国的根本医疗保障体系照旧存在着诸多布局性问题，导致其运行呈现碎片化的状态。作为根本医疗保障体系的支柱之一，城镇职工根本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）长期以来实行退休者免缴费、享待遇的政策。这是城镇职工医保制度建立之初确立的一项嬉戏规矩，后载入了中华人民共和国社会保险法
2、，成为一项法定制度。这一制度设计有其合理的历史考量，但现在却难以为继了。由于其现在却对医保筹资的公允性、医保给付的可持续性、医保关系跨地区转移接续等诸多方面造成阻碍，严重影响着整个医保体系运行的公允与效率。 退休者免缴费规矩：历史遗产与制度设计 1.历史遗留。退休者免医保缴费，是历史的遗产。1998年12月14日公布的国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的抉择规定，“退休人员加入根本医疗保险，个人不缴纳根本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照管。”这意味着，不管缴费年限长短，参保者退休之后的医疗保障待遇都一样，这鲜明不公允。于是，片面地区很快就开头设置了医
3、保最低缴费年限，之后这一做法在全国推开，并且在2022年10月28日公布的中华人民共和国社会保险法中得到确认。 退休者免缴费是市场转型时期历史背景的一种反映。当单位社会主义福利体制在市场转型的进程中无以为继之时，以社会统筹为特征的城镇职工医保建立起来，并逐步取代了单位福利体制中在职职工和离退休者都无需缴费的“劳保医疗”和“公费医疗”。在旧体制下，国家与职工（以及离退休者）实际上签订了一项社会契约，即国家向职工支付较低的工资，但为职工供给终身就业和社会保障（包括医疗保障）。这种社会契约在全体苏联式社会主义国家都存在，只不过中国落实这一社会契约的概括模式较为特殊而已。既然全体退休者在旧体制中已经履
4、行了社会契约，因此要求他们在新体系中缴费，一来属国家违约行为，二来其微薄的退休金也根本无力负担缴费。因此，城镇职工医保在建立之初设立退休者缴费的规矩实属顺理成章。退休者免缴费规矩一向延续到今天，变成了一个典型的历史遗留问题。 2. 制度设计。社会保险法其次十七条规定：“加入职工根本医疗保险的个人，达成法定退休年龄时累计缴费达成国家规定年限的，退休后不再缴纳根本医疗保险费，按照国家规定享受根本医疗保险待遇；未达成的，可以缴费至国家规定年限。”由此可见，退休者免缴费规矩由最低缴费年限和法定退休年龄两项内容所组成。法定退休年龄是由养老保险政策所抉择的。2022年，延长退休年龄既成为业已确定的社保政策
5、，点燃了舆论的反对之火，而2022年拟议的退休者医保缴费新政无异于火上浇油。 医保缴费年限那么是城镇职工医保的最重要嬉戏规矩之一。年限确实定根本上是地方政府的职责，而到底是哪一级地方政府的职责，根本上取决于医保统筹层次。医保统筹层次太低，是另一个长期以来难以解决的老大难问题。由于统筹层次全国没有统一，医保行政管理必定展现碎片型地方化的格局，就本文而言，其不良后果之一就是导致最低医保缴费年限的规定五花八门。除省际区别之外，在同一个省内，不仅不同统筹地区有区别，而且不同性别、不同身份的参保人员也有区别，从15年到30年不等。 除了时间长短有区别之外，关于缴费年限的解释也展现了地方差异，即缴费年限到
6、底是累计计算还是务必连续计算？社会保险法规定缴费年限为累计计算，这意味着参保者因故（如工作变动、非自愿性失业、学习进修、搬迁等）而中断参保，不影响其最低缴费年限的计算。可是，在实践中，大量地方执行的是“连续参保”的政策，即参保者假设因故断保，那么务必将断保期间的参保费予以补缴，方能享受其退休后的医保待遇。由于补缴费的规矩细节上又有区别，从而导致退休者免缴费规矩本身展现了极为繁杂的地方差异。 这些看起来琐碎的规矩并非无关宏旨，而是对城镇职工医保乃至整个根本医疗保障体系的运行，都会造成诸多不利的影响。 城镇职工根本医保面临老龄化危机 退休者免缴费首当其冲的后果，就是城镇职工医保参保者的老龄化及其对
7、医保基金可能产生的支付压力。众所周知，中国人口老龄化的趋势已经不成逆转，这一大趋势必定会转化为城镇职工医保参保者的老龄化。退休者免缴费的嬉戏规矩，加上针对住院服务的医保给付水平的提高，必定会为医保基金的支付添加额外压力。中国学者就此开展过不少研究。共识性的结论是：随着参保者的老龄化，缴费人群的规模相对变小，而高给付受益人群的规模相对增大，最终导致医保老龄化危机。 城镇职工医保的职退比（即缴费的职工与免缴费的退休者之比，又称“负担比”、“赡养比”），可以反映其老龄化的蜕变趋势。在城镇职工医保试点之初，职退比都在10以上，尤其是在1995年，职退比达成16.2的高点，即每一位退休者有16.2位在职
8、者为其承受医保缴费之责。退休者免缴费规矩就是在这种背景下制定出来的。可是短短五年，职退比就大幅度下降，到21世纪到临，已经猛降到3.0上下的水平，并在此水平维持了十多年光景。到2022年，职退比下降到2.9。 可以说，自1998年“城镇职工医保”在全国正式推开之后，城镇职工医保老龄化危机就面临着随时引爆的危害。当然，过去的20年间，城镇职工医保基金每年都有当期结余，因此累计结余逐年积累，其总额已经达成了9449.8亿元的高水平，城镇职工医保在全国和省级范围内还没有展现支付危机。但这并不说明这一危机不存在，也不说明这一危机不会在未来爆发。城镇职工医保体系老龄化危机之所以尚未爆发，缘于诸多因素的协
9、同作用。可以断言，退休者免缴费政策的客观效果是给城镇职工医保埋下了一个定时炸弹，只不过这一炸弹的引线过多，且相互缠绕在一起，无论通过何种精算分析，都无法判断出其引爆的切实时间。但是，假设不修改嬉戏规矩，这确定时炸弹早晚会引爆，这是确定无疑的。 医保跨地区转移接续遇到鸿沟 除了埋下老龄化危机的定时炸弹引信之外，退休者免缴费规矩还导致了诸多不良后果。其中，最为严重的一大负面后果，就是参保者跨地区医保关系的转移接续由此遇到到难以逾越的障碍。 就业者跨地区滚动以及退休者在长期社会保险（包括养老保险和医疗保险）参保地之外的地区居住生活（可简称为“跨地区退休”），可谓人生常态，但其社保关系的转移接续一向是
10、一个难解之题，医保关系的转移接续尤为困难。实质性问题在于参保者在搬迁前地区统筹基金的待遇能否在搬迁后地区得到供认。医保关系的转移接续绝不是一个技术性的问题，更不是技术性的联网问题，而是医保碎片化所引致的地区间制度失调的问题。 概括而言，难点有四：（1）转入地与转出地的基金平衡难以解决；（2）医保缴费年限互认以及折算手段缺失；（3）关系转接、缴费转接和待遇转接进展不同步；（4）不同地区间医保经办机构的沟通本金振奋。在这四个难点中，至少有两个与退休者免缴费规矩有关。转入地与转出地的基金平衡问题，根源在于医保缴费年限规矩，即搬迁者在不同地方的实际缴费年限假设不同，会给缴费年份少且高龄居住的地区带来沉
11、重的医保支付压力。不少人年轻时在兴隆地区就业，进入中年甚至老年之后回归不太兴隆的故里，这一问题的存在，会给经济不兴隆地区带来更多的医保支付压力，从而导致社会不公允。 由于各地医保缴费年限的规定区别很大，因此在转移接续时如何互认以及如何折算、如何补缴等，成为新障碍。好多地方对所谓“最低实际缴费年限”的规定，在很大程度上也是为了应对这一问题，但这种规定不仅鲜明是“头痛医头、脚痛医脚”之举，而且进一步强化了医保的碎片化。由于这一问题的存在，转移接续更多地发生在医保缴费年限区别不大的省内，而省际医保关系转移接续那么困难重重，更不要说医保关系的“全国漫游”了。 综上所述，退休者免缴费规矩不仅为城镇职工医
12、保植入了老龄化危机的引信，而且还造成了整个根本医疗保障体系的制度失调。因此，这一规矩务必改革。 路径凭借与制度创新：从社会医疗保险到准全民公费医疗 1.医疗保险制度改革框架。如何改革呢？好多专家看法医保理应采用现收现付制度，其核心原那么在于，不管是就职期间还是退休以后，只要加入保险并缴费就享有当期的医保待遇，不缴费就意味着未加入保险，也就无法享受医保待遇，简称“即投即保、不投不保”。 实际上，在中国的根本医疗保障体系之中，城乡居民医保就实行现收现付的制度。然而，可商榷的是如何将城镇职工医保现行的代际风险转移制度转型为现收现付的制度。最直接的手段就是实行退休者缴费，这也是已经显示出来的政府偏好。
13、这一手段并未变更根本医疗保障体系既有的制度布局，呈现出渐进式制度变革的路径凭借特征。但这一方面必定会激发民意的猛烈反弹，另一方面也会引致新的制度设计问题和行政本金问题。诸如，退休者缴费的基数和费率如何测定、退休者缴费的来源以及作为退休者缴费来源之一的根本养老保险基金如何调整给付水平和布局等。更为重要的是，这种渐进式改革与其说表达了审慎性，不如说彰显了保守性，或零敲碎打式打补丁的改革特征。实际上，无论从公允还是从效率的角度来看，根本医疗保障体系有必要打破路径凭借，走制度创新的新路，举行一场根本性的改革，即从现行的社会医疗保险转型为准全民公费医疗。从专业角度来看，将新体制称为“全民健康保险”也未尝
14、不成。 对新体制的制度架构陈述如下。 （1）目标定位：面向全体国民，无论老幼、性别和身份； （2）筹资机制：全体参保者缴纳定额年参保费，而政府为全体参保者供给定额年医保补贴。在新制度实施的初始阶段，个人参保费可设定为200元，政府补贴费可确定为1000元。个人参保费和政府补贴费随人均国民生产总值（GDP）指数化。现行医疗救助制度的受益者免缴个人参保费，其个人参保费由政府财政支付。 （3）给付布局：现行城镇职工医保的给付标准和待遇适用于全体参保者。 （4）行政管理：国家设立全民健保总局或公费医疗总局，并在各省设立独立的公立法人医疗保障中心，负责筹资和支付。 2.建立准全民公费医疗体系。新体制的名
15、称之所以有一个“准”字，缘于其与全民公费医疗模式有确定的区别。准全民公费医疗的建立，从小的范围来说，意味着中国的根本医疗保障体系从地方化、碎片化的多元付费者体系转型为集中化、一体化的单一付费者体系；从大的范围来说，意味着中国走上了福利国家（the welfare sate）的重建之路。 在经济社会进展模式亟待转型的今天，根本医疗保障体系的大转型恰逢其时，理由有以下四个方面。首先，实施准全民公费医疗制度，可以一劳永逸地化解原根本医疗保障体系之中退休者免缴费规矩所引发的全体问题。更为重要的是，当延退新政箭在弦上不得不发但又引发准全民不满的大背景下，适时推出准全民公费医疗制度，社会戾气即便不会消散殆
16、尽，也会大为舒缓。其次，准全民公费医疗制度的实施，可以一劳永逸地抑制既有根本医疗保障体系的碎片化弊端，解决包括社会不公允、转移接续难、统筹层次低等在内的诸多问题。再次，根本医疗保障体系的大转型可以为当今中国政府力推的供应侧改革助燃，即全国企业可减去6%-9%的医保缴费负担。与此同时，就业者可免去每年近千元的医保个人缴费，可增加其当期的消费添置力。结果，也是最为重要的，以当今中国最为薄弱且最为缺乏的普惠型福利模式建立根本医疗保障体系，是推进社会事业进展的战略之举。适度进展普惠型的社会福利是中国社会事业进展必不成少的一项内容。 从长远来看，重建福利国家的工作，理应列入中国政府的议事日程。在改革开放前和改革开放初期，中国曾经存在着某种意义上的全民福利制度，这是一种以筹划经济体制为
