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1、肺结节CT的征象及显示肺结节CT的征象及显示(综述）（图文）肺结节(puonynole）通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶，不超过2c则称为小结节,其中不超过1cm可称为微结节（附表）。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节（detas）显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论,而对一个特征详尽的肺结节,即使一个初验者也有同样准确的答案.随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征（haracterization)是提出准确诊断的前提。此病例肺结节表现“小
2、泡征”、“胸膜凹陷征”，手术病理证实为肺腺癌。附表:肺结节定义及建议扫描方式病变肿块结节小结节微结节粟粒病变定义：结节直径（D)D33cm2cmcm2m(病理上）建议扫描方式常规扫描常规或薄层或靶扫描常规或薄层或靶扫描薄层或靶扫描靶扫描STSMIP肺结节检查的CT检查方法众多，包括：簿层扫描、RCT扫描、螺旋扫描、动态增强扫描、双能CT扫描、双气相同层面对比扫描以及各种后处理技术等,我们特别推荐靶螺旋扫描一种窄准直与小FOV相结合的扫描技术。技术参数:小FV(包括纵隔和一侧肺，2025cm），扫描层厚约为结节直径的1/2，根据结节大小而定,取25mm，p12，重叠4010%重建。若FO小于20
3、c，则噪声等的增加将使分辨力不能进一步提高，甚至会降低;若OV太大，则分辨力下降，将失去靶的意义。.感谢聆听靶扫描一方面提高了分辨力，另一方面有助于详细的密度分析，在靶扫描的基础上，可以更好地完成上述各种扫描，尤其建立时间密度曲线,同时还可以结合选择性血管造影进行CTB和CPA的研究。缺点是覆盖范围较小，常需与常规扫描同时使用.靶扫描与“靶重建”不同,后者在常规螺旋CT数据的基础上缩小FOV、并重叠重建，虽然图像较常规要好,但较常规螺旋并不增加信息，其优点是不需再扫描,对较大而典型的结节应用较好；对小结节或疑难结节仍以靶扫描为佳。视窗的调节是一个看似简单却很重要的小环节，临床实际使用中五花八门
4、。由于不同的机型和照相机工作状态不同，视窗有所不同;对于一个可疑的肺内小病灶，不适当的视窗会导致误漏诊或延诊。总结我们多年的使用经验，有这样一个原则:病灶的多成分性决定了单一视窗常不能满足需要，要以待显示病灶的密度为轴心进行调整，作多视窗显示.具体做法为:常规肺窗要求既有层次，又有对比,一方面要有一定的窗宽,我们通常用0001200HU,另一方面将窗中心调至450500HU,可兼顾到大多数病变的显示；浅淡的病变如磨玻璃影、粟粒结节,密度低于结节，用常规视窗有时不太清楚，需将窗宽及窗中心均作下调；显示空泡征或支气管充气征时,窗宽应稍宽，太窄的窗宽因图像太白而可能掩盖低密度的空泡及支气管；结节密度
5、测定时，用纵隔窗,窗宽设为30HU左右，窗中心设定以结节平均密度为佳，常为456U；其它特殊情况特殊处理.对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。一、形态学特征直接而根本的征像,显示原则是“多层面、多方位”1形态(morpolog)圆形肿块征,表现为病灶趋圆形（类圆形），体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分.技术上以后处理3SSD为佳，能立体、直接而有效地作出评价，MP也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。.感谢聆听分叶征（loultin)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形
6、或椭圆形,表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶,以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比25为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关.二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限,产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义.技术上以靶扫描为佳,重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，重建则可提供直观但并不很精确的图像。.感谢聆听棘状突起（spicuate peae),含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺
7、之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为,棘状突起只见于肺癌,因而，其检出的重要性可见一斑,但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。.感谢聆听结节征(nduesin）与空泡征(vocule gn）,前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成,见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内12mm（或5m)的点状透亮影,单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等,部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存，只能在
8、薄层扫描图像能够较好显示，通常以HRC显示,但常因不是容积扫描而未能在准确位置;靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳;其技术关键在于薄层. .感谢聆听此病例肺结节见分叶征,手术病理证实是肺鳞癌。空洞征，指病灶内较大而无管状形态的透亮影,病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影,或大于5的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态,包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞,壁不规则，可有壁结节.壁厚度4倾向于良性，15m倾向于恶性。同上述征像,该征也以薄层或靶扫描显示为佳。.
9、感谢聆听2密度（desity） 密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TD（线图)，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期(40)、延迟（约-5mn)。密度测定的技术要求:.感谢聆听使用区域值（OI），区域象素不少于最小值,如前所述对于均匀结节采用60%面积或直径取ROI，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；分区测定,对于不均匀的结节,应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响；应避开钙化、坏死及空洞等.动态增强的研究近年较为热门,Swnsn等的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均4u
10、）明显高于良性组（平均11Hu）,并认为以20H为阈值可有效鉴别良恶性结节，Yama等的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类,并提出强化值20H高度提示良性,2060Hu提示恶性，60u以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测定密度值,然后综合分析，以期提高诊断准确率。从肺密度方面、依据肺窗纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率(作者称为“肺纵隔窗缩减率”）将肺小结节分三型，致密型：缩减率小于50,病变大小无明显变化；含气型：缩减率1，纵隔窗上病变完全消失;中间型：缩减率大于50%，介于两者之间
11、.这不失为一种实用手段,尤其适用于基层。.感谢聆听完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小，结构显示详细,密度值越有价值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值,通常以结节直径的1/3作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最易完成经病灶中央的扫描,因而最具临床应用价值。HC使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；soft算法正相反,低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定。.感谢聆听3。钙化，calcfication 明显的钙化在普通CT上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏.国外作者
12、将钙化定义为CT值大于4的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为10HU，但据我们的经验,阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用,因而有必要作详细的进一步显示。.感谢聆听簿层扫描：一方面提高了分辨力（高组织对比度下的空间分辨力),另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出,结合小FO则更佳。螺旋是实现这一方法的最佳技术。HRT:不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地,该技术对检出结节内部的钙化不错,但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产生假像,增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用.双能C扫描:hll等6报道2 例双能CT扫描：11例
13、密度升高的结节中良性10例；李云卿等报道1例扫描：9例密度升高的结节中良性例,6例密度降低的结节中恶性4例。Swsen等的多中心研究则否定了这种技术.pantom T：国外有作者15提出利用视窗技术,调整窗宽12U、窗中心4HU，凡可密度在164HU以上的均可显示，提示良性结节。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同值,因为平扫平均密度在0U以上的小结节很少有恶性的，这样可提高敏感性。 钙化的分布、形态、及含量也很重要.Mahney等分析5例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性,而点状、网状、不定形的钙化多为恶性;李云卿等发现8例密度升高的良性结节，其钙化分布为稠密、中心或散在
14、,1例鳞癌为点状钙化。.感谢聆听4.支气管征,broncussign 上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相(ir brnhogrm,征).这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态.恶性病变中的支气管一方面受到侵犯,导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等;另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物,可导致支气管扩张，远端粗于近端,这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见,至于支气管的外压性改变则无定性意义。 对结节内透亮影难以确定是空泡征
15、、空洞征还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学分型.古谷清美等将结节内透亮影分为管型（呈细长管状或连续多层面小圆形影)、囊型(类圆形或多形态的囊状)，分析163例SPN中有透亮影的0例（肺癌41，转移2，结核，炎症1）发现：管型45肺癌3炎症与结核14,多为1个管型；囊型3肺癌2+炎症4，多囊（个)2均为肺癌(包括2例转移）.作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。.感谢聆听显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描，连续图像显示也很关键,因而以靶扫描为佳，有时也用HRT,但常缺乏上下层面的相关分析；若同时结合增强扫描有时更有帮助;后处理如MPR重建有助于显示斜行的支气管征，但由于分辨力的关系,其实际意义并不大,最新的Mui C所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。.感谢聆听二、结节-肺界面(或称界面征，itefc ig）界面征主要有：边缘清楚即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨,可锐
