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1、胆囊炎病历模板患者王英，女性，37岁，汉族,已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌天。于206/11/29 16:2以“。胆囊炎2腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。一、病例特点:1.病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛,为持续性胀痛,疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐,无发热及恶寒,无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重,行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗,腹痛仍反复发作，近日,由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状,为
2、求系统治疗，今日来我院住院治疗,查体后遂以“胆囊炎”收住入院。患者自发病以来,无头晕、头痛,无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳,睡眠欠佳，体重未见明显增减。.感谢聆听.2.查体：T：64 P：86次/分 R:20次/分 BP:1/80mmH发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房,主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形,头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫
3、绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性,颈软，无抵抗，气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动，无压痛,心界无扩大，心率8次/分,律齐,心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，右上腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性,腹水
4、征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,4次分,未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。.感谢聆听.。专科情况：T：36. P:86次/分 R:0次/分P：10/80m,腹部形态正常,右上腹部压痛,无反跳痛Murpy征（+)，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性,腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，左侧直腿抬高及加强实验（+）,3-L，L4-L5椎体旁压痛（+)，“4”字试验（），余（-),生理反射存
5、在，病理反射未引出。.感谢聆听.辅助检查:已开出，待汇报。二、拟诊讨论:。初步诊断： .胆囊炎 腰椎间盘突出 .心悸待查.诊断依据: （)患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民,主因:反复右上腹疼痛年,加重伴胸闷，心慌1天.于201611/2 1:21以“.胆囊炎。腰椎间盘突出3。心悸待查”收住入院。 （）体查：:34 :86次/分 ：2次/分 BP：20/80mHg，腹部形态正常，右上腹部压痛,无反跳痛urhy征(+）,肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常,4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查,外生殖器未查
6、。脊柱发育正常无畸形,左侧直腿抬高及加强实验（+),-L4，椎体旁压痛（+)，“4”字试验（-），余（)，生理反射存在，病理反射未引出。.感谢聆听. （3）辅助检查：已开出，待汇报。3。鉴别诊断：（)胰腺炎：该病可出现上腹部疼痛，恶心及呕吐症状,同时可伴有麻痹性肠梗阻,查体位于上腹部偏左处，血尿淀粉酶升高，彩超或者CT可以诊断。（)消化性溃疡穿孔:该病早起可有上腹部疼痛，随着病情发展疼痛向全腹部扩散，查体可有全腹部压痛，见板状腹等。三、诊疗计划:1检查项目： (1）血尿常规，心电图。 ()肝功，肾功及电解质。 （3)肝、胆、胰、脾、双肾彩超.2.治疗方案: （)完善相关检查，明确诊断。 （）给予消炎利胆,止痛对症治疗. (3）请上级医师查房,指导治疗.3 / 3文档交流
