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1、 消化性溃疡并出血的中西医结合治疗 1临床症状急性消化道出血时往往病情重，病人不宜接受详细寻问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征，多数病人可作出初步病因诊断。出血是溃疡病的常见并发症。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解，黑便或柏油样便。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。2失血量的估计2.1一般状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，
2、可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。2.2脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。2.3血压当急性失血800ml以上时，收缩压可正
3、常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时，收缩压可降至9.3310.67kPa，脉压小。急性失血1600ml以上时，收缩压可降至6.679.33kPa，更严重的出血，血压可降至零。2.4血象血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200m
4、l以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。2.5尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。3治疗3.1迅速补充血容量大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时
5、，立即静脉输入5%10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.6712kPa水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静
6、脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。3.2止血3.2.1组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，12h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每46h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最强的新
7、药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec），口服20mg，每日一次，或40mg静脉滴入，每日一次。3.2.2灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100200ml，经胃管灌注或口服，每0.51h灌注一次，必要时可重复34次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠34次止血。3.2.3内镜下止血法3.2.3.1内镜下直接对出血灶喷洒止血药物如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。常用浓度5%10%，每次50100ml。原液可使平
8、滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。3.2.3.2高频电凝止血电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。3.2.3.3激光止血近年可供作止血的激光有氩激光（argonlaser）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。3.2.3.4局部注射血
9、管收缩药或硬化剂经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。3.2.3.5放置缝合夹子内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。3.2.3.6动脉内灌注血管收缩药或人工栓子经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.10.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/m
10、in。止血后824h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。3.3中医辨证分型治疗3.3.1胃中积热型口臭，口渴，上腹胀闷，呕血、血色鲜红或呈咖啡色、血中可夹食物残渣，便秘或柏油样便，舌质红、苔黄腻，脉实。以泻心汤治之。方药：大黄6g，黄连5g，黄芩15g。3.3.2肝火犯胃型胸胁胀痛，口苦，烦躁，呕血紫暗或鲜红，球结膜充血，大便黑色，舌质红、苔黄、脉弦数。以丹栀逍遥散治之。方药：柴胡10g，当归12g，白芍15g，茯苓12g，白术10g，丹皮10g，栀子3g，甘草3g，生姜3片，薄荷1.5g。3.3.3脾虚不摄型神疲懒言，心悸，头晕，食欲减退，便血紫暗或稀溏，面色无华，唇甲淡白，舌质淡、苔白，脉细弱；若神疲怯寒，便血日久，舌质淡、苔白，脉沉细者为脾虚中寒。以归脾汤治之。方药：党参10g，黄芪10g，白术10g，茯神10g，酸枣仁10g，桂圆肉7g,木香1.5g，当归6g，远志3g，炙甘草3g，生姜3片，红枣3枚。3.3.4脾虚中寒型神疲怯寒，便血日久，舌质淡、苔白，脉沉细。黄土汤治之。方药：灶心土30g，白术10g，甘草3g，干地黄16g，阿胶13g（烊化），附子10g，黄芩10g。除泻心汤不加大黄外，以上方中均加大黄、田七各6g，白芨30g，乌贼骨15g。以上方药剂量为一般用量，临床可按年龄、体质和病情加减。每日服2次，每次1剂，水煎服。 -全文完-
