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1、围手术期处理02020-12-242病 例 患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.,化验等检查后,诊断为左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。期，205/105mmHg3冠心病，心功能级。4糖尿病,BS15.8mmol/L,尿糖. 请为该病人制定一个较合理的治疗方案?2020-12-243概念 围手术期:应从病人决定需要手术治疗开始.术前期可能短至数分钟,如创伤病人在数分钟内就送进手术室;也可能是数周,以查清复杂病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件,以便更安全的耐受手术.手术后,要采取综合治疗措施,防止可能发生的并发症,尽快恢复生理功能,使病人早
2、日康复.手术后的长短可因不同疾病及术式而有所不同. 围手术期处理:为病人手术做准备和促进术后康复.2020-12-244术前准备 一般准备: (1)心理准备 (2)生理准备. 特殊准备2020-12-245手术分类根据手术的时限性,外科手术可分为三种: 急诊手术:要求在最短的时间内进行必要的准备,迅速实施手术 限期手术:手术时间可以选择,但应有一定的限度 择期手术:可在充分的术前准备后选择合适的时机进行手术.2020-12-246病人对手术的耐受力 耐受力良好：外科疾病对病人影响较小，较易纠正，病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或功能处于代偿状态，术前进行一般性的准备即可 耐受力不良：
3、外科疾病对全身造成明显影响，病人全身情况欠佳，重要器官有器质性病变，功能失代偿，术前应进行积极而细致的准备，待全身情况改善后方可手术2020-12-247心理准备 生物医学模式生物;心理;社会医学模式 病人心理:恐惧,紧张,焦虑,对手术及预后有顾虑等2020-12-248生理准备 调整病人的生理状态,使病人在较好的状态下安全的进行手术及术后的治疗.为手术后的变化进行锻炼:练习在床上大小便,正确的咳嗽及咳痰方法,术前辈周戒烟等.输血及输液:对较大的手术,术前进行交叉配血,全血,成分血等预防感染:指症1涉及感染病灶或切口接近感染区的手术 2操作时间长,创伤大的手术 3开放伤 4涉及大血管的手术 5
4、需要植入人工制品的手术 6脏器移植手术热量,蛋白质和维生素: 胃肠道手术:手术前12小时开始禁食，4小时开始禁止饮水。对一般性手术，手术前一日肥皂水灌肠。其他：手术前夜可应用镇静剂，如有与该病无关的体温升高，月经来潮等应延迟手术。导尿。胃管。可活动的义齿。等等2020-12-249特殊准备 营养不良 脑血管病 心血管病 肺功能障碍 肾疾病 糖尿病 凝血障碍 下肢深静脉血栓形成的预防 肝脏疾病2020-12-2410营养不良 低蛋白血症，贫血等 组织水肿，影响愈合；抵抗力低，并发感染。 术前查肝功等。 必要时输入血浆，人体白蛋白等。2020-12-2411脑血管病 80%的脑血管病发生在手术以后
5、 原因：低血压，房颤的心源性血栓。 危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟2020-12-2412心血管病 血压在160/100mmHg以下，不需特殊准备 血压过高者，手术前应用合适的降压药物 内科医师治疗 外科医师，内科医师，麻醉师共同对心脏危险因素进行评估和处理 注意事项： (1)长期应用利尿剂和低盐饮食，已有水电失调的病人，术前应予纠正 (2)贫血：携氧能力差，心肌供氧差，术前应少量多次输血 (3)心律失常 (4)急性心梗：六个月内不宜实行择期手术，6个与以后切无心绞痛者可在监护下手术，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手术2020-12-2413肺功能障碍 手术后肺部并发症和相关
6、的死亡率仅次于心血管系统，居第二位 手术前对肺功能进行评估 危险因素：慢性阻塞性肺疾病，吸烟，高龄，肥胖，呼吸道感染 肺功能评定 术前戒烟2周，呼吸训练，急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后1-2周，如为急症手术应加用抗生素 内科治疗2020-12-2414肾疾病 麻醉和手术都将加重肾的负担 急性肾衰的危险因素：术前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高龄，低血压，脓毒症，应用肾毒性药物 肾功能评价：血生化 内科治疗2020-12-2415糖尿病 手术耐受力较差，术前应控制BS水平，纠正水电失调，酸中毒，改善营养状况 反有感染可能的手术，术前应用抗生素 BS应控制在轻度升高状态(5.611.2
7、mmol/L)，尿糖+-+。 将长效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射，46小时一次，使血糖及尿糖控制在上述水平 尽可能的缩短术前禁食的时间，以免发生酮症酸中毒 术前胰岛素用量为平时的1/32/3皮下注射 术中应用加入胰岛素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰岛素1u) 术后46小时测定尿糖结果，以确定胰岛素用量，尿糖+用胰岛素12u,+用8u，+用4u，+不用，如果尿酮体阳性加用胰岛素4u2020-12-2416术后处理2020-12-2417一般处理 床铺的准备，输液架，氧气，各种监护设备等 T,P,R,BP的检测 皮肤及口腔的护理，饮食，大小便，翻身等2020-12-241
8、8体位 根据麻醉及病人的全身情况选择 术式 疾病的性质 全麻病人：平卧，头转向一侧 蛛网膜下腔：平卧或头低位12小时 休克病人：V型体位 肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸及静脉回流2020-12-2419活动及下床 原则上应早期下床，有利于增加肺活量，减少肺部并发症 改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少深静脉血栓形成 有利于肠蠕动的恢复，减少腹胀及尿潴留2020-12-2420饮食和输液 非腹部手术 全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进食 蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后36小时 腹部手术 术后禁食2448小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少量流质饮食 56天进半流质饮食 79天进普通饮食禁食期间
9、应注意补液，供给水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗 2020-12-2421缝线拆除 根据：年龄，部位，全身营养等 头，面，颈部45天 下腹部，会阴67天 胸，腹，背，臀部79天 四肢1012天 减张缝合14天2020-12-2422引流物的处理 注意：通畅性，固定情况，引流量及颜色 乳胶片：12天拔除 烟卷式引流：47天拔除 胃肠减压：肠功能恢复，肛门排气后拔除2020-12-2423各种不适的处理 疼痛：病人痛苦，影响生理功能 发热： (1)正常1.0左右 (2)术后24小时：代谢性或内分泌异常，低血压，肺不张，输血反应 (3)36天发热：感染 (4)处理：物理降温，
10、药物，化验，X线片，培养等2020-12-2424恶心及呕吐 麻醉反应 颅内高压 糖尿病酸中毒 尿毒症 低钾，低钠 腹部手术2020-12-2425腹胀 促进肠蠕动恢复的药物 胃肠减压 放置肛管三 高渗低压灌肠 手术2020-12-2426呃逆 原因：神经中枢，膈肌直接受刺激 处理：(1)压迫眶上缘(2)短时间吸入二氧化碳(3)胃肠减压(4)镇静或解痉药物2020-12-2427尿潴留 原因：老年人，麻醉，切口痛，排尿习惯的改变 并发症：尿路感染 处理：下腹部热敷，按摩；下床；导尿2020-12-2428术后并发症的处理2020-12-2429术后出血 原因：术中止血不彻底，创面渗血，结扎线脱
11、落等 诊断 预防及治疗2020-12-2430切口感染 原因：细菌入侵，血肿，异物，营养不良等 诊断 预防及治疗：(1)无菌操作要严格(2)尽量减少创伤(3)严格止血，防止血肿(4)加强手术前后的处理，增加病人的抵抗力(5)局部理疗(6)抗生素(7)脓肿切开2020-12-2431切口裂开 原因：营养不良，缝合技术等 预防及治疗： 注意缝合技术 加强全身营养 术后护理2020-12-2432肺不张 原因：老年人，长期吸烟，呼吸道感染，胸腹部大手术等 防防及治疗：(1)术前锻炼深呼吸(2)术前2周戒烟(3)鼓励咳嗽，排痰(4)雾化吸入(5)抗生素2020-12-2433尿路感染 原因：尿潴留 表现：尿频,尿急，尿痛，排尿困难，尿Rt；发热等全身症状，血Rt，尿培养 预防及治疗(1)防止尿滞留(2)导尿的无菌操作(3)抗生素2020-12-2434临床医师的准备 以上的各种准备 术前诊断及鉴别诊断 治疗方案的制定，尤其是手术方案 明确手术的适应症及禁忌症 手术前的具体准备，尤其是手术器械 手术中可能出现的问题及防治措施 术后的治疗及康复2020-12-2435病例的治疗方案 ？2020-12-2436Dr.FengDr.Feng感谢您的阅览(此课件下载后可以自行编辑修改 关注我 每天分享干货）
