1例院外心搏骤停患者应用体外膜肺氧合的院前急救护理 [摘 要] 目的：总结院前ECPR危重患者抢救成功的护理经验，发现其中的不足，提出改进措施方法：回顾1例院外心搏骤停患者院前体外循环心肺复苏的建立梳理院前ECPR的医护配置、物品设备、环境准备、体外膜肺氧合建立及护理配合过程，进行详细总结结果：在院外现场成功建立体外膜肺氧合并转运回医院救治[关键词] ECPR；OHCA；院前急救；ECMO；护理院外心搏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)是指在院外环境发生的未曾预料状态下的心搏跳动突然停止，心脏突发泵血功能失常现象，导致脑血流供应不足，从而出现脑、心脏、肾脏等重要器官组织低灌注损伤而引起一系列反应[1, 2]急救医疗服务人员通常被鼓励在院前进行持续心肺复苏直至获得自主循环恢复，而未获得ROSC的患者则终止治疗来避免不必要的转运[3, 4]2015年美国心脏协会心肺复苏指南推荐对可逆性疾病导致且有高质量心肺复苏的心脏骤停患者可以考虑使用ECMO，称之为体外循环心肺复苏院前急救是急危重症患者从现场急救到送达医院过程中的医疗救护，包括现场抢救、转运途中的医疗监护、与接收医院的交接[5]。
体外膜肺氧合作为一种对心肺功能衰竭的有效支持手段，随着急症体外循环这一概念的提出及体外膜肺技术的日益成熟，ECMO技术被尝试用于院前危重病的抢救治疗中国外有不少关于在现场对OHCA实施ECPR的报道[6, 7, 8]我院于2017年11月应用ECMO为1例心搏骤停患者实施院前急救并顺利转回医院，现报道如下1 临床资料1.1 一般资料患者男性，31岁，因在办公室突然晕倒伴意识不清，呼之不应，大小便失禁，通知120医生到现场后发现患者无呼吸心跳，立即进行心肺复苏，同时联系我院重症医学科ECMO团队，我院ECMO小组立即携带ECMO全套设备赶赴现场，评估患者呈深昏迷，瞳孔散大，血压测不出，考虑转运回医院再建立ECMO耗时较长，主管医生决定现场建立ECMO后再进行转运1.2 ECMO支持方法使用MAQUET ECMO支持系统，采用现场切开同侧置管，分别置入右侧股动静脉，管径分别为15F和21F，ECMO转速为3500转/min，血流速度3.1-3.2 L/min，气流量为3 L/min，氧浓度为100%，呼吸机支持为潮气量400 ml，FiO2为40%，呼吸10次/min，PEEP为10 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)。
2 护理2.1院前ECPR配置2.1.1 ECPR医护团队 ECPR医护团队由重症医学科的2名医生和1名护士组成，医生具备ECMO建立资质，护士具备ECMO建立协助、护理资格，三人均能及时、准确处理并发症ECPR团队包括重症医学科主治医师以上1名、重症医学科住院医师1名、重症医学科主管护师1名ECPR团队具备院前院内ECMO建立的经验，对重症患者病情变化的识别和处理有专业培训经历和过硬的技能2.1.2ECPR物品仪器准备 ①自主设计的ECMO移动设备车由置物架、氧气瓶固定架、输液架、储物柜、万向轮构成在ECMO移动储物车置物架上放置ECMO主机、输液架固定膜肺、离心泵及手摇泵、氧气瓶，侧边放置格放置ECMO动静脉穿刺管，中及下层储物柜放置转运呼吸机、快速检测血气分析仪、移动监护仪以及电插排等物品，移动储物车身大小根据院内救护车以及电梯内空间进行改良，可以直接和救护车车床配合使用②ECMO移动储物箱，大小为80cm*50cm*40cm，带万向轮和拉杆，方便移动ECMO移动储物箱物品的备物原则是不需要其他科室提供支持就能完全独立开展ECMO手术，包括穿刺置管和切开置管，具体包括ECMO专科手术器械包、无菌包布类、急救药品、预充液体、消毒液、输液工具、其他物品。
建立物品清单，定人管理、定期检查，保证所有器材处于备用状态使用后及时补充，谁使用谁补充，每月安排专人检查所有物品一次③LUCAS心肺复苏仪2.2院前ECPR建立2.2.1院前ECPR建立环境 由于患者是在办公室发生心跳骤停，为方便手术，将患者平卧在办公台上，将不必要的物品暂时推到室外，因选择右股动脉和右股静脉切开置管，无菌手术台放置在患者右侧，左侧区放置体外膜肺氧和机，穿刺部位下方铺清洁垫巾2.2.2人员分工①与前期到达实施心肺复苏的医护人员充分合作，实施标准心肺复苏以及进行ECMO手术准备②第1名医生和家属沟通并签字后上台置入动静脉插管；③第2名医生负责评估和管理病人，协助动静脉插管④护士负责预冲ECMO管路，协助医生手术铺台，使用心肺复苏机lucas2持续为患者进行持续心肺复苏2.2.3护理配合①护理配合顺序：首先铺好手术台，准备手术用物，根据《成人ECMO术前准备检查单》备齐并检查用物，按照手术过程顺序摆放②在管路预冲期间密切观察医生手术进度，及时提供手术用物，包括插管，穿刺附件等用物的传递③将预充完成的ECMO机器进行报警设置、停泵使用管钳阻闭动静脉管道，等待连接动静脉插管④医生置管成功后，协助医生连接管路，待血液通过氧合器后打开氧气。
⑤管路固定：成功建立血管通路后，穿刺处直接经皮缝合固定，无菌纱块覆盖后使用3M抗菌手术贴膜密闭，再用优力舒交叉法加压包扎，将管路平直紧贴于术肢上段非关节处，避免缠绕影响血液循环3总结本例患者置管耗时60分钟，过程中未出现物品不齐、仪器故障等不良事件ECMO作为目前先进的生命支持手段，需要ECMO支持治疗的此类患者抢救更是争分夺秒我们在快速出诊、物品准备、团队的建设还需要进一步积累，在日常培训中针对快速出诊和置管手术配合医护团队进行定期的演练，要求ECMO团队5至8分钟内出诊及ECMO专业护士掌握手术流程及和培养与手术医生的默契总之，ECPR医护人员配备完整、仪器设备准备完善、医护配合良好是在复杂环境下短时间成功建立ECMO，并顺利运转的重要保证；医护人员能够预防、识别、处理并发症是实现ECMO患者安全管理的重要保证，组建专业的体外膜肺氧合团队可显著提高ECPR急救效率和成功率[参考文献]1[] Patrick Chow-InKo, Nai-KuanChou, Yueh-PingLiu, et al． Improved outcome of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) for out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) - A community - wide evaluation[J]. Resuscitation, 2015, 96: 18-19.2[] Tore Gyllenborg, Asger Granfeldt, Freddy Lippert, et al. Quality of bystander cardiopulmonary resuscitation during real-life out-of-hospital cardiac arrest[J]. Resuscitation, 2017,120: 63-70．3[]Terence D. Valenzuela, Karl B. Kern, Lani L. Clark, et al. Interruptions of chest compressions during emergency medical systems resuscitation[J]. Circulation, 2005, 112: 1259-1265.4[] 王旭东, 李梅. 急诊科开展体外循环心肺复苏的机遇与挑战[J]. 中国临床医生杂志. 2019, 47(1): 1-3, 135.5[] 顾淑芳, 孙娜, 院前急救与院内救治衔接的研究进展[J]. 中华护理杂志. 2017, 52(4): 474-476.6[] Lamhaut L, Jouffroy R, Soldan M, et al. Safety and feasibility of prehospital extra corporeal life support implementation by non-surgeons for out-of-hospital refractory cardiac arrest[J]. Resuscitation, 2013, 84(11):1525–1529.7[] Lamhaut L, Jouffroy R, Ellinger A, et al. A new therapeutic strategy for refractory cardiac arrest including prehospital ECMO: a comparison study[J]. Am Heart Assoc, 2015, 132: 19833.8[] Lamhaut L, Hutin A, Puymirat E, et al. A pre-hospital Extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation (ECPR) strategy for treatment of refractory out hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis[J]. Resuscitation, 2017, 117: 109–117. -全文完-。