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1、第二十六章第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 张张 莹莹心力衰竭（heart failure, HF）p是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。心衰时血流动力学改变心衰时血流动力学改变心肌肥厚，室心肌肥厚，室壁顺应性壁顺应性 动脉血压动脉血压 小小A A收缩收缩心肌收缩力心肌收缩力 输出量输出量 肾血流量肾血流量 肾小球滤过率肾小球滤过率 RAAS RAAS ，ADH ADH HH2 2OO，NaNa+ +潴留潴留血容量血容量 回心血量回心血量
2、 心室舒张末期心室舒张末期容量和压力容量和压力 室壁张力室壁张力 心肌耗氧心肌耗氧 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧儿茶酚胺儿茶酚胺 心心-R -R HR HR 耗氧耗氧 正性肌力药正性肌力药-R-R阻断剂阻断剂ACEIACEI利尿剂利尿剂血管扩张药血管扩张药强心苷强心苷 cardiac glycosidescardiac glycosides 来源来源 ：玄参科、夹竹桃科植物（铃兰，毒毛旋花，黄花夹竹桃，冰凉花） 紫花洋地黄，毛花洋地黄 一级心苷：植物中原有的（西地兰） 二级心苷：提取过程经水解而得 （地高辛，洋地黄毒苷） 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 构效关系构效关系 强心苷强
3、心苷苷元苷元糖糖甾核甾核不饱和内酯环不饱和内酯环治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物正性肌力必需结构：正性肌力必需结构：1.1.C C3 3的的构型羟基和糖构型羟基和糖2.2.C C1414的的构型羟基构型羟基3.3.C C1717为不饱和内酯环为不饱和内酯环4.4.作用强度和作用时间与糖的数目有作用强度和作用时间与糖的数目有关关5.5.C C1414的羟基与极性有关的羟基与极性有关治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物体内过程体内过程 药物药物 起效时间起效时间 给药途径给药途径 t t1/21/2洋地黄毒苷 慢 PO 7
4、 ddigitoxin地高辛 中 PO 36 hrdigoxin毒毛花苷K 快 iv 11 hrstrophanthinK治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 药理作用药理作用 一、心脏1 正性肌力作用 加快心肌纤维收缩速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长增加心输出量加强心肌收缩力不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物细胞外细胞外细胞内细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseGGK+Na +Ca+Na+NaNa+ 强心苷正性肌力作用机制CaCa+ 治疗充血性心力衰竭的药物治疗
5、充血性心力衰竭的药物正性肌力机制强心苷正性肌力作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，导致胞内Na+增多K+减少，通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加，Ca2+内流增加，最终使胞内可利用的Ca2+增加，心肌收缩力增加。 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物2 2 负性频率作用负性频率作用 negative chronotropic actionnegative chronotropic action舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血心肌自身供血 P P 利于衰竭利于衰竭心脏恢复心脏恢复机制：
6、机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。3 3 对传导的作用对传导的作用治疗量：治疗量：窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，浦氏纤浦氏纤维的自律性维的自律性治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物4 对心电图的影响早期：T波改变（低平或倒置），ST-段下降呈鱼钩状后期：P-R间期Q-T间期二、对神经和内分泌系统的作用 呕吐、快速型心律失常三、利尿作用四、对血管作用 收缩血管平滑肌治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物临床应用1 心力衰竭n伴有房颤和心率加快的CHF效果最好n风心病，高
7、血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好n对肺心病、活动性心肌炎或严重的心肌损害CHF疗效差、易中毒n对扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不应选用强心苷，应首选 受体阻断药、ACEI2 2 心律失常心律失常（1 1）房颤）房颤 atrial fibrillationatrial fibrillation（2 2）房扑）房扑 atrial flutteratrial flutter（3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 不良反应不良反应 1 1 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食2 CNS2 CNS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，反应：头痛
8、，失眠，头晕，疲乏，停药指征：停药指征：a a 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 b b 色觉障碍：黄视，绿视色觉障碍：黄视，绿视治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物3 3 心脏毒性：心脏毒性：（1 1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤速，室颤（2 2）房室传导阻滞）房室传导阻滞（3 3）窦缓）窦缓 中毒的防治中毒的防治 （1 1）预防：）预防：vv了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素： * *水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 * *病理状态：
9、心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良vv识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物（2 2）治疗：）治疗：a a 停药：强心苷，排钾利尿药停药：强心苷，排钾利尿药 b b 补钾补钾：心动过缓、房室传导阻滞的：心动过缓、房室传导阻滞的强心苷中毒不能补钾强心苷中毒不能补钾 c c 抗心律失常：室速抗心律失常：室速 ：苯妥英钠，：苯妥英钠， 利多卡因利多卡因 窦缓：窦缓： 阿托品阿托品 d d 地高辛抗体地高辛抗体治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 1.1.抑制抑制A
10、CEACE活性活性 2.2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 3.3.对血流动力学的影响对血流动力学的影响 4.4.抑制交感神经活性的作用抑制交感神经活性的作用AT1AT1受体拮抗药：氯沙坦受体拮抗药：氯沙坦抗醛固酮药：螺内酯抗醛固酮药：螺内酯治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物利尿药利尿药 * *对伴有水肿或明显淤血者尤为适用对伴有水肿或明显淤血者尤为适用 * *大剂量可降低心排血量，反射性兴奋交感神经大剂量可降低心排血量，反射性兴奋交感神经，加重心衰，加重心衰治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 -R-R阻断剂阻断剂 （1 1）抗交感神经作用）抗交感神经作用 （2 2）改善心功能，纠正血液动力学变化）改善心功能，纠正血液动力学变化 （3 3）抗心律失常与抗心肌缺血作用）抗心律失常与抗心肌缺血作用 主要用于主要用于扩张性心肌病扩张性心肌病 注意事项注意事项 * *心功能改善与治疗时间成正比心功能改善与治疗时间成正比 * *从小剂量开始从小剂量开始 * *合并其他抗合并其他抗CHFCHF药药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物扩血管药扩血管药钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药（1 1）儿茶酚胺类）儿茶酚胺类（2 2）磷酸二酯酶抑制药）磷酸二酯酶抑制药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物
