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1、人工气道管理新进展剖析 概述 气囊的管理 呼吸道的温湿化人工气道的净化技术呼吸机相关性肺炎健康教育指导1765432 一、概述 概念：人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道 一、概述（一） 作用： 1.维持气道的通畅，预防误吸; 2.便于呼吸道分泌物的清除，保证肺通气和肺换气; 3.为机械通气提高封闭通道，改善缺氧状况，预防并发症的发生。 导致： 1.一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用和部分内防御功能； 2.气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者的生命。 所以人工气道的管理工作十分重要，细致的气道护理是机械通气治疗的一个
2、重要组成部分。一、概述（二）1.护理内容：人工气道的固定、气囊压力的监测、 人工气道湿化、 气道的清理技术、 气管插管患者的口腔护理等2.位置： 气管插管(ETT)深度： 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 气管导管距隆突2-3cm二、管路固定（一）气管插管的固定 常用的固定方法有:胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法 固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。每12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。二、管路固定气管切开置管的固定： 将两根寸带，一长一短，
3、分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。 气管插管UEE的处理n 判断是否拔管插管明显脱出氧饱和度持续下降呼吸机持续低压报警气囊充气下有呛咳反射或有声音发出确定脱管立即通知医生简易呼吸器辅助呼吸准备抢救用物n 若脱出6-8cm重新插回气管插管若脱出6-8cm放气囊拔出插管警告：不得私自回纳气管插管！气管切开UEE的处理n 若出现意外脱管的情况，应立即通知医生n 若气管切开伤口
4、未形成窦道时（即术后48h），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊n 密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备n 配合做气管切开n 若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并重新固定n 行床旁胸片，确定气管切开位置。n 警告：不得私自回纳气管插管！三、气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）气囊压力CP：20mmHg气囊的管理充气气囊充气时可采用两种方法：最小闭合容量技术(MOV)、最小漏气技术(MLT）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）要保持在20mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最大
5、CP范围最小闭合容量技术（MOV）定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 2.然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。最小漏气技术(MLT)定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。气囊的管理放气传统要求：每68小时放气囊一次，每次510分钟目的：重建被气囊压迫部位气道的血流 争议：气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤进行正压通气的病人是难
6、于忍受气囊放气的PEEP不能维持正常压力，造成心肺功能不稳定建议建议: :现代呼吸治疗提倡应用现代呼吸治疗提倡应用MLTMLT技术技术 充气充气，正压通气者，气囊不行常规性，正压通气者，气囊不行常规性 的气囊放气。的气囊放气。气囊的管理放气指征 重新调整气囊压力时 评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 允许病人发声（气管切开）气囊的管理放气方法充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：1降低床头 简易呼吸器 2一人放气 一人同时进行气管内吸引气囊的管理放气的注意事项n 放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物n患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，而应将气囊充分充气，并让患者半卧位，
7、以免误吸或食物向气道内反流。气囊的管理气囊上滞留物的清除n 目的：可降低机械通气病人早期呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率，延缓VAP的发生时间，减少机械通气的时间。n 方法：使用简易呼吸器清除气囊上方滞留物n 原理：在病人吸气末呼气初时挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲至口咽部便于清除。四、人工气道的温湿化 正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，保证充分的呼吸道温、湿化非常重要四、人工气道的温湿化 蒸汽加温湿
8、化 气道温度：32 -37气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线湿化量：250ml/天1.是一种传统的气道湿化方法，在吸痰前抽吸2-5ml生理盐水注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出2.许多研究从不同角度证明了气管内滴注生 理盐水往往会造成气道壁上细菌移位，而增高医院获得性肺炎的发生率，对病人不但没有明显的有利作用而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害；3.美国呼吸治疗学会（AARC）推荐，不应在吸痰前常规应用盐水。 四、人工气道的温湿化 气管内滴入四、人工气道的温湿化 人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用 人工鼻又称温-湿交换过滤器（heat and moistu
9、re exchanger, HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。 其作用原理是：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性，降低院内感染率。五、人工气道的净化技术 1.建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。 2.人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。 3.吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。 五、吸痰过去：适时吸痰常
10、规2h观情况吸痰一次，多项文献证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息等现在：按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。1.客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等；2.病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”；3.护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部X等） 吸痰注意事项（一） 吸痰管的选择 :吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm，粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2。严格遵守无
11、菌技术操作原则，一根吸痰管只用于一次吸痰； 负压大小: 成人-100到-120mmHg 吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸痰管后再吸引口、鼻腔内分泌物。 冲洗吸痰管的生理盐水碗/瓶应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不能交叉使用，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。吸痰注意事项（二） 吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作 为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，否则易致缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。目前一些呼吸机上带有瞬时纯氧呼吸功能，2分钟后自动恢复原设
12、定的给氧浓度。 严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒，动作轻柔，不可带着负压进入ETT，鼓励患者自主咳痰通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。吸痰注意事项（三）根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的黏稠度分为三度：n 度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留提示湿化过度；n 度（中度黏痰）：痰液外观较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗表明气道湿化不足；n （重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，且
13、不易被水冲洗提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水，尤其对哮喘病人要注意。 吸引不当的不良后果：气道粘膜损伤加重缺氧；肺不张；支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。口腔护理注意事项：n 评估、告知：取得配合n 操作前后测气囊压力n 操作前后认真清点棉球数量，禁止漱口n 检查导管深度和外露长度，避免移位、脱出n 约束、镇静概念：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。六、呼吸机相关肺炎（VAP）常见危险因素口
14、咽部定植细菌下移高龄雾化器储水罐污染应用抗菌药物和制酸剂预防措施及护理要点： 患者体位:床头抬高3045度 及时吸引上呼吸道分泌物 采用最小闭合容量技术 正确清除气囊上滞留物 无菌吸痰技术，“视气管如血管” 及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道 有效的气道湿化 一次性呼吸机管道每周更换、湿化液每天更换、湿化罐每周消毒灭菌。七、人工气道的健康教育指导n 1.向患者及家属说明人工气道的目的及需要其配合的意义n 2.询问病人自我感受，采用语言和非语言性的方式与病员沟通n 3.备好纸、笔和提示板，以便于病人交流n 4.关爱病人，建立良好的护患关系，增强病人战胜疾病的信心n 长期使用呼吸机的病人需要指导加强自我呼吸训练，争取早日脱机，早日康复
