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1、1 11抗菌药物的临床合理应用与行政干预上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院顾希钧顾希钧22010年全国医疗服务情况 o 2010年，全国医疗机构总诊疗人次达58.38亿人 次（4.4次/人）。其中：医院诊疗人次为20.40 亿人次，比上年增长6.1 %;社区卫生服务中心 （站)4.85亿人次，比上年增长28.5 %。o 2010年，全国医疗机构 出院人数达14137.9万人 （0.108次/人），比上年 增长6.2 %。中华人民共和国卫生部 2011.3.4 3 3卫生部在全国整治滥用抗菌药物问题o 在京召开的2011年全国医疗管理工作会议上获悉：针对抗菌药物滥用问题，卫生部
2、今年将在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”。o 卫生部将组织专项检查组，对于检查结果不合格的医疗机构，将进行全国 通报并协调地方政府给 予机构主要负责人和有 关当事人诫勉谈话或行 政处分。2011.2.15 全国医疗管理工作会议5 5我国抗菌药物临床应用主要有以下问题o 四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医 院，抗菌药物使用品种数最大差距达6倍以上，I类 清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差10倍以 上。o 五是细菌耐药形势 面临严峻挑战。马晓伟副部长6 6卫生部副部长马晓伟o 造成这些问题的原因，既有以药养医的机制问题、合理用药管理体系和监管能力问题、医务人员合理用药的能力和水平
3、问题，也有公众合理用药意识的培养问题。这些问题需要综合治理。o 卫生部将尽快起草并下发医疗机构抗菌药物 管理办法 ，加强医疗机构抗菌药物管理。o 采取突击检查、现场点评等多种形式，突出重点环节，针对预防使用抗菌药物、滥用喹诺酮类抗菌药物等医疗机构不合理用药最为严重的问题进行集中打击。7 7 7 7抗菌药物的临床合理应用820092009年年卫生部全国细菌耐药监测网和细菌耐药监测结果介绍吕媛吕媛北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学临床药理研究所92006-2009年金黄色葡萄球菌耐药率比较102006-2009年大肠埃希菌耐药率比较112006-2009年铜绿假单胞菌耐药率比较122006-
4、2009年肺炎克雷伯菌耐药率比较132006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率比较142010年鲍曼不动杆菌耐药率上升o 2008年耐药率尚较低的有哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦及亚胺培南-西司他丁等。但在上海2010年医院管理年检查中，发现部分医院对碳青霉烯类抗生素的耐药率上升到45-60%；对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率上升到35-50%。o 国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动 杆菌发展很快，最近又出现 “全耐药”的鲍曼不动杆菌， 值得临床医生重视。鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点 多重耐药菌的概念o 多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲
5、氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）等。o 泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷、氟奎诺酮、碳青霉烯类、四环素类及磺胺类等耐药。152011.1.17-卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 16 1616卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发卫办医政发200920093838号号2009.3.232009.3.23171717抗菌药物临床应用指导原则o 指导原则规定很明确:清洁手术因“手术野无污 染，通常不
6、需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情 况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污 染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免 疫缺陷者等高危人群施行手术。o 清洁手术预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染， 一般选用头孢唑啉等一代头孢，而清洁污染手术 和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针 对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢 或加甲硝唑。18常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、
7、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑19常见手术预防用抗菌药物表肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产
8、第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）20常见手术预防用抗菌药物表o 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。o 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g ；甲硝唑 0.5g。o 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡 萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌 感染。必要时可联合使用。o 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材 料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置 入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉 素预防感染。 212121一、以严格控制类切口手术预防
9、用药为重点医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。222222二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用o 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理， 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区 获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他 感染性疾
10、病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步 实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测 结果选用该类药物。o 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用 药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎 重遴选，使用中密切关注安全性问题。三、严格执行抗菌药物分级管理制度o 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。o 医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 1日用量，并做好相关病历记录
11、。232424四、抗菌药物临床应用预警机制 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物， 应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物， 应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物， 应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物， 应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪 细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床 应用。25252525 一次大剂量还是多次小剂量？o 张婴元教授和解放军总医院的刘又宁教授均提到了以 药动/药效（PK/PD）参数指导用药方案的理念。o 氟喹诺酮类药物有浓度依赖性。 对于呼吸氟喹诺酮
12、类药物，将1日剂量1次给药（左氧氟沙星，500-750 mg，qd）的方案能获得良好的临床 疗效。但国内仍然存在左氧氟 沙星1日几次（100 mg，tid或 200mg，bid）的给药方式。这种 给药方式将有可能增加细菌耐药 发生的危险。2626社区获得性肺炎指南的更新272727272727不同场所CAP患者治疗原则o 美国感染性疾病学会将CAP患者分为4类：门诊患者（无基础疾病）、住院患者（合并基础疾病或老年患者）、需住院但不必入住ICU的患者、 ICU患者。o 门诊CAP患者应考虑选择可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的抗菌药物；o 住院患者应选择可有效覆盖青霉素耐药肺炎链球菌的抗菌药物
13、；o 对ICU患者还应考虑合并铜绿假单胞菌等耐药菌株感染的可能。282828“优化抗菌治疗”o 何礼贤教授，博士生导师。上海市院内感染质控 中心主任，复旦大学呼吸病研究所所长。中华医院 管理学会医院感染管理学会副主委。o 优化抗菌治疗：是指对有指征的患者，根据不 同病情，结合当地药敏资料，优化 抗菌药物并设计治疗方案，以最大 限度杀灭致病菌，获取最佳疗效， 避免和防止耐药，节约医疗费用。（2009.7.162009.7.16）292929降阶梯治疗o 优化抗菌治疗策略包括降阶梯治疗、短程治疗及联合治疗等。o 降阶梯治疗: 这是近年提出的一种治疗严重细菌感染的治疗策略。该策略包括两个阶段： 第一
14、阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、 强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌； 第二阶段，4872 小时后，根据微生物学检查 和药敏结果调整抗生素。303030短程治疗和联合治疗o 短程治疗: 施拉格（Schrag）等研究表明, 短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。o 联合治疗: 韦斯坦（Weistein）等研究表明， 对于低危难治性革兰阴性菌（GNB）感染， 单药与联合治疗结果相似；对于高危难治性 革兰阴性菌（GNB），联合治疗可获得较好的 细菌学和临床疗效。31313131抗菌药物合理使用的行政干预3232抗菌药物合理使用的行政干预o 医院药事管理不仅仅是药剂科的工作，更主要是医院的
15、工作。涉及到职能部门医务处；门办和院感科以及医技部门检验科和药剂科。o 在医院管理年中每个部门的质量控制指标不一样，从每条线来说完成差不多，但是每条线之间交叉部分因协调不好会失分，这里主要是临床医疗的分数。上海每年医疗质控检查，许多医院都会在这里失分，影响整个医院的工作。o 每年整改都是这些内容，影响医院的发展。3333抗菌药物合理使用的行政干预行政干预手段：医院通过院长与各科主任签订责任目标,对各科室进行管理。o 考核抗菌药物的合理使用指标，如，标本送细菌培养和药敏试验，围手术预防使用抗生素的时机、疗程、药物等选择的合理率纳入责任指标，并与该科室的绩效考核。o 对一些违反规定、滥用抗菌药物的
16、行为，要全院通报批评并与奖金挂钩，对抗菌药物使用规范的科室和个人预以表彰奖励。 3434抗菌药物合理使用的行政干预o 加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。（医务处；院感科和药剂科） 1.医务处：手术科室选用类切口手术预防使 用抗菌药物在电脑信息平台上做限制品种？ 2.院感科：住院病人使用抗菌药物控制在50%以 内，使用时间不超过72小时？病原学检查率大于75%。 3.药剂科：类切口手术预防是否一定要使用抗 菌药物？选择的品种，剂量和时间是否合理？3535抗菌药物合理使用的行政干预o 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 (医务处；门办;检验科和药剂科) 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感 染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的 情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本 地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控 制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 3636抗菌药物合理使用的行政干预oo 严格控制严格控制“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物品种。类别抗菌药物品种。 （医务处；院感
