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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑会诊单书意见书写会诊单书写(3篇) 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。下面是烟花美文网我整理的会诊单书写范文(3篇)，供大家参考!会诊单书写范文(3篇) 会诊单书写范文1 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1.专心填写病人的姓名、性别、出世年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2.记录病人就诊时间
2、、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查工程、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗观法，如人院、手术、会诊、转科、留诊查看和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须留神的事项。 3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅佐检查结果、诊断和处理观法及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某病症待诊，如发热待诊(查)等. 4.急、重、危病人就诊时，务必记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识
3、状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，全体门诊病历务必在接诊时完成。 6.首诊科室接诊医生务必书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写领会，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗观法，由首诊科室负责执行，对病人作合理处理。 7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后面可生效。 门
4、诊病历 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开头，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 体检：p75次/min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1.大便潜血检查1.漫
5、性胃炎 2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d 医师签名：xxx 复诊记录 xxx年xx月xx日 病史同前.服药后病症减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。 大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 处理： 1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d 3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d 会诊单书写范文2 住院病历 姓名：*性别：*年龄：*岁民族：*出世地：* 婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：* 常住地址：* 入院时
6、间：20*年*月*日*时病史采集时间：20*年*月*日*时 病史陈述者：*稳当程度：根本稳当发病节气：* 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：*既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出世时体重、身高不详。出世时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37p92次/分R20次/分bp 整体状况： 望神：神志领会，精神疲惫，*。 望色：正常面容，色泽偏白*。 望形：发育正常，养分
7、一般，体型偏瘦*。 望态：体位正常，模样自然，步态正常*。 声音：语言明显，语言强弱适中，咳嗽，*。 气味：无特殊气味*。 舌象：舌红，苔白*。 脉象：脉浮数*。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，* 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，外观光滑，*。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，*。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜微弱充血，巩膜无黄染，角膜明显，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光回响灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无奇怪分泌物，乳突无压痛，听力正常*。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，
8、无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔奇怪分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常*。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中*。 颈部： 形：对称，无奇怪肿块*。 态：无抗争强直、压痛，活动无受限*。 气管：位置居中*。 甲状腺：无肿大或结节*。 颈脉：无奇怪搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征*。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流奇怪*。 乳房：大小正常，无红肿压痛*。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音
9、，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无奇怪。无胸膜摩擦音、哮鸣音*。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音*。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规矩正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音*。 周边血管：无毛细血管搏动征，无射qing音，无水冲脉，无动脉奇怪搏动，* 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素冷静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波*
10、。 触诊：腹部柔嫩，无压痛、反跳痛，不拒按*。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块*。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音*。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛*。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛*。 脾脏：未触及，脾区无压痛*。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛*。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点*。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常*。 排泄物：未查*。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无慌张、压痛*。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张*。 指趾甲：指趾甲红润，光泽
11、，外形正常*。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常*。 运动：肌肉无慌张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常*。 会诊单书写范文3 住院志 患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农人，现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10，9：00入院。 患者缘于 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、
12、意识、晕厥、精神障碍等。 曾于当地诊所诊断为XXX，赋予XX等药物治疗(概括药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般处境可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 TpRBp 发育正常，养分中等，(自动、端坐、强迫、平卧)体位，神志(领会、不清)，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩
13、膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等大正圆，对光反射(灵敏、迟钝、消散)，耳鼻未见奇怪，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉奇怪搏动，颈无抗争，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无巩固及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见奇怪，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。医学教导网搜集整理 初步诊断： XXX 医师签名 2000-5-10
