WS/T 559-2017恶性肿瘤患者膳食指导标准解读中国医学科学院肿瘤医院孙燕院士领衔起草，苏州大学附属第一医院、中国人民解放军总医院、浙江大学医学院附属第二医院、中国疾病预防控制中心营养与健康所、中山大学肿瘤防治中心恶性肿瘤患者膳食指导标准制定背景和意义随着科学技术水平的持续发展，当今抗肿瘤治疗手段也日益进步，在传统手术、放疗、化疗的基础上，各种新兴的药物和治疗方法不断涌现，综合治疗水平持续提高，肿瘤患者的生存时间有了显著的延长恶性肿瘤已经由一个只能手术，预后极差的“急性”疾病，转变为手术、放化疗及生物治疗并用，长期带瘤生存的“慢性”疾病.如何确保肿瘤患者的生活质量开始引起肿瘤学界的高度重视.大量的研究数据表明，恶性肿瘤患者营养问题突出，体重下降现象非常普遍，可导致患者预后不良，生活质量下降，死亡率升高肿瘤营养学肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者的营养风险、营养状况以及营养治疗的新兴交叉学科它通过有效的营养治疗，包括肠内及肠外营养，为非终末期的肿瘤患者提供一个良好稳定的代谢背景，以利于各种抗肿瘤治疗的顺利进行；借助合理的营养干预，尽可能地提高失去抗肿瘤治疗指征的晚期患者的生活质量肿瘤营养膳食肿瘤营养膳食是肿瘤营养学中极为重要的一部分，可指导肿瘤患者从日常膳食角度来增进机体营养水平，提高抗肿瘤治疗效果。
目前美国及欧洲各营养学会，如美国肠外肠内营养学会(ASPEN)等，均制定了肿瘤营养相关的治疗指南，我国也由CSCO肿瘤营养治疗专家委员会制定了肿瘤营养治疗专家共识，但都是从临床营养角度予以指导肿瘤患者的膳食原则有其特殊性，尤其在抗肿瘤治疗过程中目前恶性肿瘤患者膳食指导方面仍缺乏具体统一的专业化指导鉴于膳食治疗与各国各区域的饮食习惯密切相关，很难把国外的饮食内容照搬到中国因此，非常有必要建立国内肿瘤患者的营养膳食治疗标准，以指导患者的膳食治疗，更好地促进肿瘤营养学在我国的规范与普及肿瘤患者膳食指导原则 合理膳食，适当运动 保持适宜的、相对稳定的体重 食物的选择应多样化 适当多摄入富含蛋白质的食物 多吃蔬菜、水果和其他植物性食物 多吃富含矿物质和维生素的食物 限制精制糖摄入 肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗恶性肿瘤患者膳食指导标准重点：合理膳食及运动恶性肿瘤患者在治疗期及康复期，维持体重稳定，并保持理想体重，对其预后有利因为有很多研究证明体重下降，或/和肌肉量下降的患者，会出现不良的临床结局及住院结局，包括生活质量下降、治疗毒副作用发生率增加、治疗耐受性及顺应性下降、生存期缩短、住院时间延长、住院费用增加。
要维持体重，保持理想体重，主要的方法是合理膳食及运动恶性肿瘤患者膳食指导标准重点： 保持适宜的、相对稳定的体重恶性肿瘤（尤其指携瘤患者）治疗期及早期康复期，由于肿瘤本身及抗肿瘤治疗的作用，常导致摄入量降低及体重下降，诱发或加重营养不良的发生保持适宜的、相对稳定的体重食物的选择应多样化，不建议片面夸大某些食物的抗癌作用，以防止营养摄取不均衡多摄入富含蛋白质的食物建议提高膳食中的蛋白质含量，摄入更多的优质蛋白，以减缓肿瘤所导致的蛋白降解及蛋白合成降低适当多吃鱼、禽肉、蛋类，减少红肉摄入对于放化疗胃肠道损伤患者，推荐制作软烂细碎的动物性食品同时应增加白肉，减少红肉和加工肉类的摄入足量摄入蔬菜、水果及其他植物性食物足量摄入蔬菜、水果及其他植物性食物，以保证摄入足够的维生素及矿物质推荐蔬菜摄入量300g500g，建议各种颜色蔬菜、叶类蔬菜水果摄入量200g300g肿瘤细胞对葡萄糖的摄取能力较强，以糖酵解代谢方式为主，因此建议限制糖类特别是精制糖的摄入增加全谷物食品营养支持治疗 当恶性肿瘤患者在治疗期及康复期， 经过膳食指导仍不能满足目标摄入量时， 建议进行肠内、肠外营养治疗肿瘤患者的家庭肠内营养支持Company 内容内容1. 1. 概述概述2. 2. 途径的选择途径的选择3. 3. 制剂的选择制剂的选择4 4. . 制备与实施制备与实施5.5.并发症处理并发症处理一、概述 家庭肠内营养 （home enteral nutrition,HEN） 减少肿瘤相关营养不良发生，是院内营养治疗的延伸。
能提高肿瘤患者对治疗的耐受性，维持或改善患者生活质量，减少医疗费用 适应症 经营养评估为中、重度营养不良者 经口不能摄入或不能吸收足够营养以维持营养状况 患者病情经过治疗基本平稳，无需住院处理 预计HEN时间至少持续4周或以上 预计生存期大于1-3个月的非终末期患者 患者认知及家庭环境能适合开展HEN二、途径选择口服口服鼻饲鼻饲 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管造瘘造瘘 PEG PEJ术中胃/空肠造口， 或经肠瘘口经皮内镜下胃造口术PEG经皮内镜下空肠造口术PEJ经鼻空肠置管经鼻胃置管经鼻十二指肠置管 口服口服营养补充（oral nutritional supplements, ONS） 除了正常食物以外，经口摄入特殊医学用途（配方）食品（FSMP）以补充日常饮食的不足 适用于意识清楚，有吞咽能力，食管胃肠通畅者 组份选择 组件 整蛋白 短肽 剂型选择 粉剂 乳剂 混悬液 肿瘤疾病配方：-3脂肪酸、脂肪比例高 高能量配方：限制液体或高代谢者 糖尿病专用配方：糖尿病 含MCT配方：肝胆胰疾病者 优质蛋白配方：慢性肾病配方含混合膳食纤维配方：腹泻/便秘者v疾病应用选择 ONS（口服营养补充）FSMPFSMP与传统补品比较四、制备与实施 ONS单独冲配 温度：40液体冲配（水、奶、果汁等） 浓度：1-2.4kcal/ml。
由低到高逐渐增加） 频次：2-3次/日 总量：400-600kcal/日 时间：1个月 ONS加入食物 流体、半流质食物食用时间 主餐 加餐 加餐：9AM、3PM、8PM，约150ml 左右流质类： 牛奶 酸奶 果汁 豆浆 主餐/加餐 直接饮用 粉剂25-30克，冲配至150-200ml，40粉剂乳剂 混悬液 主餐 加入天然食物中饮用流质类： 将粉剂用冷开水先搅拌均匀，混入流质中 米汤、蔬菜汁、肉汤汁等半流质： 直接将ONS置入粥内，搅拌均匀白粥、菜粥 加餐：9AM、3PM、8PM半流质类： 藕粉 芝麻糊 银耳羹 红枣赤豆羹 绿豆莲子羹匀浆膳的配制匀浆膳的配制 各类特定食物按配方称量备用，煮沸制成匀浆 当日配制当日量 0-4冰箱冷藏，24h商业化粉剂配制商业化粉剂配制 无菌操作原则 30-40温水稀释至1kcal/mi的浓度 当日配制当日量，分装呈250ml或500ml容量 0-4冰箱冷藏，24hv 管饲 管饲（TF）：经口受限或不足，意识不清者无误吸风险 有误吸风险 4 4周周无误吸风险 有误吸风险 4100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留机械性并发症的防治机械性并发症的防治 喂养管堵塞喂养管堵塞1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1. 每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗2. 使用喂养泵持续匀速输注3. 尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。
机械性并发症的防治机械性并发症的防治 吸入性肺炎吸入性肺炎1. 重新置管,并确定喂养管 的位置2. 定时检查胃滁留量，必要 时改用空肠管1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱胃肠道并发症的防治胃肠道并发症的防治 恶心、呕吐恶心、呕吐1. 床头抬高，减慢速度、加用胃动力药、改变输注途径2. 尽量用等参配方，降低速度3. 低脂方，脂肪热量30-40%4. 改用无乳糖配方5. 尽可能用整蛋白配方1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味 残留量 150ml，延缓喂养 残留量200ml，应用促胃肠动力药 残留量500ml，无其他表现不停止EN胃肠道并发症的防治胃肠道并发症的防治 腹胀、腹泻及肠蠕动亢进-EN有关 原因 防治纤维摄入不足应用含纤维素配方灌注过快小剂量低浓度开始，输注泵滴速由低到高微生物污染操作卫生、规范，每24h更换泵管和输注管高渗配方选用等渗配方或稀释营养液至等渗CHO吸收不良避免多的短链碳水，应用水解度高的营养液乳糖不耐受应用无乳糖的营养液脂肪吸收不良短肽+胰酶，应用低脂营养液胃排空迅速延缓胃排空冷营养液加温器，24-35营养液胃肠道并发症的防治胃肠道并发症的防治 腹胀、腹泻及肠蠕动亢进-与EN无关 原因 防治同时治疗的药物停用引起腹泻的药物低蛋白血症补充白蛋白，小剂量低浓度开始EN胃肠功能障碍必要时补充胰酶；要素配方；+PN胃肠道并发症的防治胃肠道并发症的防治 便秘 原因 防治水分摄入不足保证有足够的水分卧床、活动减少、粪块堵塞增加运动，特别是直立型运动，加用肠道软化剂膳食纤维不足含有膳食纤维的配方代谢性并发症代谢性并发症 糖代谢紊乱糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。
严格监测血糖在6.1-8.3mmol/L重新评估能量的摄入，改用糖尿病专用配方，滴注速度均匀，调整胰岛素剂量老年营养与社区慢性病管理。