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1、* * *1 1单击此处编辑母版副标题样式单击此处编辑母版标题样式病历书写n第二临床医学院外科学教研室n n 林 岚n病历的正确书写n病历模板n本次作业普遍存在问题n一些例子DateDate(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(十)家族史入院记录入院记录问诊内容问诊内容 DateDate现病史：发病就诊(住院)时n围绕主诉展开内容 (1) 患病过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料DateDate患 病 过 程n起病情况（缓急）/时间/地点/环境n病因和诱因n主要症状的部位/性质/程度/持
2、续时间n病情的发展与演变 n有无伴随症状多个症状按出现的时间先后依次询问DateDate诊 治 经 过n此前在何处就诊? 做过何种检查? 有无诊断 (病历/诊断证明) ?n做过何治疗(药名,剂量,用法)? 疗效？毒副作用?DateDate 起 因 症 变 随 食 查 治现病史现病史DateDaten不遗漏n按顺序n不与现病史混淆既往史既往史 DateDaten初潮年龄 行经期/月经周期 （13岁 4-6/28-30天）n末次月经时间/绝经时间n初孕年龄、妊娠生育情况n计划生育、有否干扰生育疾病n儿科为生长发育史月经婚育史月经婚育史 DateDaten若非第一次入住我院，则既往史、个人史、月经婚
3、育史、家族史等不必详细交代，均写上详见上次入院记录即可。DateDateDateDateDateDateDateDate耳廓耳廓：DateDateDateDateDateDateDateDate8 8鉴别诊断：至少与鉴别诊断：至少与2 2个相关疾病鉴别！个相关疾病鉴别！DateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDate记录时限记录时限 首次病程记录首次病程记录 住院病历住院病历/ /入院记录入院记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 病程记录病程记录 危重急症 一级护理患者 二、三级护理患者 阶段小结
4、入院后入院后8h8h住院后住院后24h24h出院后24h死亡后24h死亡后7d随时记录(分) 1次/2-3d 1次/5-7d1次/月DateDate 一般患者主治医师首次查房记录一般患者主治医师首次查房记录入院后入院后48h48h 危重患者主治医师首次查房记录危重患者主治医师首次查房记录入院入院当日及时完成当日及时完成 手术记录手术记录术后术后2424h h 接班记录接班记录接班后接班后 2424h h记录时限记录时限DateDate主要存在问题主要存在问题1 1、第第几几次入院？次入院？2 2、数量的记录，一般使用阿拉伯数、数量的记录，一般使用阿拉伯数 字，如字，如1212天天。3 3、主诉
5、出现、主诉出现诊断性语言诊断性语言/ /口语化口语化。4 4、主诉冗长，、主诉冗长，语言欠简练语言欠简练。5 5、病史的描述口语化、病史的描述口语化、不流畅不流畅 。6 6、未按、未按时间顺序时间顺序书写。书写。7 7、页眉页眉书写不完整书写不完整8 8、病历中的段间出现、病历中的段间出现空行空行9 9、患者症状的描述不清晰（比如：、患者症状的描述不清晰（比如：发发 作时间、频次、持续时间、性质等作时间、频次、持续时间、性质等）DateDate主要存在问题1010、诊治经过的描述语言、诊治经过的描述语言欠简练欠简练。1111、现病史、现病史漏写漏写伴随症状及重要阴性资料伴随症状及重要阴性资料。
6、1212、漏写漏写患者起病以来的精神、睡眠、食患者起病以来的精神、睡眠、食 欲、大小便、体重的基本情况。欲、大小便、体重的基本情况。1313、患者住院以后患者住院以后的症状、体征及诊治情的症状、体征及诊治情 况写在现病史中。况写在现病史中。1414、过去史交代不清、过去史交代不清/ /与现病史与现病史混淆混淆。1515、查体用语不规范，对于阳性体征没有、查体用语不规范，对于阳性体征没有 具体性状具体性状的描述。的描述。1616、小结过于简单小结过于简单，漏写体征及辅助检查，漏写体征及辅助检查 等。等。DateDate主要存在问题1717、入院记录及病程写完之后、入院记录及病程写完之后未签名未签
7、名/ /未写未写 日期日期。1818、日期书写格式，如、日期书写格式，如2008-10-82008-10-8 或或20082008年年1010月月8 8日日。1919、标点符号的应用，如不是、标点符号的应用，如不是“ “. .” ”，而是，而是 “ “、，。、，。” ”2020、辅助检查、辅助检查书写错误书写错误。2121、首程中的、首程中的诊疗计划过于简单诊疗计划过于简单。2222、病历中的、病历中的涂改不应多于三处涂改不应多于三处。DateDate这样写好吗？ 1、年龄：91 n n9191岁岁/ /天天2 2、头晕十一天、头晕十一天n n头晕头晕1111天天3 3、乏力、乏力4 4年，近
8、几个月来活动后胸闷、心年，近几个月来活动后胸闷、心 悸，胸闷加重几星期。悸，胸闷加重几星期。 乏力乏力4 4年，年，活动后胸闷、心悸活动后胸闷、心悸2 2 月，加重月，加重1 1周周。4 4、打点滴、打点滴n n“输液输液” ”DateDate这样写好吗？5、有过3次心梗历史。n n有有3 3次心梗病史，分别于次心梗病史，分别于？年？月？年？月？日？日、 ？年？月？日？年？月？日，发作及诊治情况应，发作及诊治情况应简单描述。简单描述。6 6、夜间有突然醒来，休息后可入睡。、夜间有突然醒来，休息后可入睡。 夜间睡眠欠佳夜间睡眠欠佳7 7、患者半月前出现咳嗽、患者半月前出现咳嗽，20082008年
9、年2 2月月 下旬下旬（写病历的日期为（写病历的日期为20082008年年1212月）月）n n患者于患者于20082008年年2 2月月开始出现开始出现，半月前半月前DateDate这样写好吗？8、2008-4-7日 2008-4-7/ 20082008-4-7/ 2008年年4 4月月7 7日日9 9、辅助检查：血常规、尿常规、心脏彩超、辅助检查：血常规、尿常规、心脏彩超、 心电图心电图 ？ 应写上具体检查结果应写上具体检查结果/ /若未检查则若未检查则 写写暂缺暂缺。1010、诊疗计划：降压药、诊疗计划：降压药 ？ 降血压治疗：倍他乐克降血压治疗：倍他乐克 25mg 25mg 口服口服 2/ 2/日日DateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDateDate DateDate DateDate DateDate出院医嘱应包括出院后的建议，注意事项（休出院医嘱应包括出院后的建议，注意事项（休息时间），复诊时限，带药名称、剂量、用法息时间），复诊时限，带药名称、剂量、用法，某些特殊诊疗后的注意事项等。，某些特殊诊疗后的注意事项等。 出院医嘱：1.全休正常产产假，注意产褥期卫生； 2.母乳喂养，按需哺乳； 3.禁同房42天； 4.产后42天门诊复诊； 5.不适随诊； 6.出院带药：DateDateDateDate
