第四讲肝脏超声造影3讲义资料

《第四讲肝脏超声造影3讲义资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第四讲肝脏超声造影3讲义资料（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第四讲:肝脏超声造影 2013超声进修群 一、适应证1. 肝脏局灶性病变（Focal liver lesions, FLLs）的定性诊断，如：（1） 常规超声检查或体检时偶然发现的病变。（2） 慢性肝炎、肝硬化，常规超声筛查时发现的病变。（3） 有恶性肿瘤病史，定期超声随访中发现的病变。（4） 肝内脉管（门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管）内的栓塞物，不能明确其性质。（5） 复杂性囊肿或囊实性肿物。2. 常规超声疑似存在病变，或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清，CEUS可提高检测的灵敏度并进一步做出定性诊断，或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。3. 对移植肝，CEUS用于全

2、面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度，以及随访中肝内出现的异常病变。4. 肝外伤（详见腹部实质性器官创伤超声造影临床应用指南）。5. 肝脏肿瘤消融治疗中CEUS的应用：（1） 治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。（2） 治疗中引导定位。常规超声上病灶显示不清或边界模糊、肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时，可采用CEUS引导靶向穿刺，以达到精准的治疗。（3） 治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效，以确定是否需要补充治疗。（4） 随访中判定肿瘤的局部治疗效果。6. 肝癌肝动脉栓塞化疗（Transcatheter hepatic arterialchemoembolization

3、，TACE）、局部放疗、注药治疗及靶向治疗等疗效的评价。 一、 检查前准备1. 造影剂制备及注射要求参见总论。2. 建立患者周围静脉通道。3. 了解受检者临床资料（病史、实验室和其它影像学检查）和检查目的，判断是否适合CEUS检查，排除禁忌症（见总论）；并获得知情同意。三、 检查方法按下列顺序分3个步骤：1. 常规超声检查2. 造影条件设置：进入造影检查模式，调节成像条件（方法参见总论）。3. 实施造影： 探头切面置于感兴趣区，目标病灶尽可能位于图像中间。经肘前静脉团注造影剂（参见总论），声诺维常规推荐用量为2.4ml，对肥胖或严重肝硬化、脂肪肝患者，可相应增量至4.8ml。同时打开记时器，观

4、察病灶和周围肝组织的增强情况及其动态变化过程，约46分钟。造影中启动存储功能，根据检查的目的，按照预定方案存储动态图像。 三、临床应用肝脏CEUS的临床应用相对比较成熟，本指南在参考国内外文献的基础上，特别是结合本国一项多中心研究的结果，提出了下列推荐意见。1. FLLs的定性诊断在CEUS表现的基础上，可结合受检者的临床资料，包括肝病背景、病史和症状、实验室检查（如肿瘤标志物、血象）、其它影像检查（如CECT/CEMRI）等，做病变的定性诊断。（1） 常见恶性FLLs的增强表现恶性FLLs一般表现为动脉期高增强，门脉期/延迟期消退至低增强。1) 肝细胞性肝癌 （Hepatocellularc

5、arcinoma, HCC）动脉期肿瘤开始增强时间比肝实质早，部分可见肿瘤血管和包膜增强。直径 5cm的病灶近70%为均匀增强（ 2cm者均匀增强达85%），30%为不均匀增强；直径5cm以上的病灶大部分（约76%）为不均匀增强。HCC在CEUS上的典型增强模式是：动脉期高增强，门脉期或延迟期消退至低增强。89%的HCC呈现这种典型增强模式，其中大部分（约70%）在门脉期即消退为低增强。呈现典型增强模式与是否合并肝硬化无明显关系，但在不同大小的肿瘤之间有显著差异。直径 2cm的肿瘤中90%以上表现为典型增强模式。因此直径 2cm的病灶如出现上述典型增强模式及其它增强特点，同时合并肝炎病毒感染阳

6、性或肝硬化，应高度怀疑HCC，若同时伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，诊断可进一步确定。但必须很小心地与肝内胆管癌鉴别（见下）。少数HCC（10%）表现不典型，如动脉期高增强、门脉期/延迟期持续等增强，或三期均呈现低增强或等增强等。多见于较小或病理分化程度较高的病变。 2) 肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）动脉期增强早或与肝实质同步。83%的ICC呈现为类似HCC的典型增强模式，即动脉期高增强，门脉期或延迟期消退至低增强。在典型增强模式的病灶中，63%呈周边不规则带状增强，其余为均匀或不均匀增强。周边不规则带状增强在直径 5cm的病灶占46%，5

7、cm以上的病灶达69%。ICC与HCC的典型增强模式互为重叠，给鉴别诊断造成困难。周边不规则带状增强是ICC的重要特征，它在HCC中仅占1%，因而可视为鉴别诊断的要点。实验室检查少数ICC患者也可合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化甚至AFP阳性，但大多可检测到与ICC相关的肿瘤标志物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根据CEUS表现再结合临床资料综合考虑，多数可达成正确诊断。对部分鉴别诊断困难者（以小病灶居多），推荐组织活检。 3) 肝转移癌（Metastatic liver cancer, MLC）由于来源的肿瘤不同， CEUS表现可有不同。86%为富血供病灶，表现为动脉期早于肝实质

8、的均匀或不均匀高增强，或为周边厚环状高增强。MLC的特征是增强消退快，门静脉期甚至动脉晚期即变为低增强，部分病灶在延迟期增强更低，呈无回声，这种特征在大肠癌肝转移时尤为明显。 4) 其它少见的恶性FLLs 表现虽不尽相同，但基本符合恶性FLLs的增强规律。（2） 常见良性FLLs的增强表现良性FLLs一般表现为动脉期高或等增强，门脉期/延迟期维持不变或变为等增强，或者三期均呈无增强。1) 肝血管瘤（Hemangioma）典型表现：动脉期增强早或等于肝实质，90%以上呈周边结节状高增强，门脉期和延迟期造影剂向心性填充，有的达到全瘤增强；增强水平保持高或等增强。8%的病灶（直径多在2cm以下）动脉

9、期即呈现全瘤均匀高增强。如增强表现典型，结合临床资料，可初步诊断；随访1年如无明显变化，可以明确诊断。 2) 肝腺瘤（Adenoma）动脉期增强早于肝实质，均匀高增强，病变较大时可见无增强区。门脉期及延迟期仍表现为持续性高或等增强，部分病灶延迟期增强消退至低增强。 3) 肝局灶性结节性增生（Focal nodular hyperplasia，FNH）动脉期增强早于肝实质，呈均匀高增强，约40%的病灶内可见滋养血管由中央向周围呈轮辐状放射。70%-75%的病灶门静脉期及延迟期仍为高增强或等增强，部分可见低或无增强的“中央瘢痕”。结合临床资料多数可获得诊断。应注意25%-30%的病灶在延迟期有消退

10、现象，多见于合并脂肪肝者。 “中央瘢痕” 4) 肝硬化结节 （Regeneratingnodule）多数与肝实质同时增强，三期均为等增强。少数较大的病灶动脉期增强稍晚于肝实质，增强水平稍低，门脉期及延迟期为等增强。 5) 不典型增生结节 （Dysplasticnodule）不典型增生结节属于HCC的癌前病变，增强表现复杂，可呈现良性或恶性FLLs的增强模式，与组织的分化程度有关。CEUS难以区分不典型增生结节的病理学类型，明确诊断需要组织穿刺活检。 6) 肝局灶性脂肪变或缺损 （Focalfatty change or sparing）与肝实质同步增强，同步消退，三期均呈等增强。 7) 肝囊肿

11、 （Livercyst）表现为三期无增强，边界清楚。 8) 肝脓肿 （Liverabscess）动脉期呈不均匀或以周边为主的高增强，内部可见分隔状增强，分隔间为无增强的坏死液化区。门脉期及延迟期增强消退或呈等增强。特殊征象是部分病例在动脉早期可见周围肝实质区域性片状增强，多呈楔状。肝脓肿的增强模式有恶性FLLs的特点，结合临床资料如疼痛、发热、外周血白细胞升高等有助于鉴别诊断，必要时可试行穿刺明确诊断。 9）炎性局灶性病变 （InflammatoryFocal Lesions）炎性局灶性病变（如炎性假瘤、结核、真菌感染等）是一类少见的良性病变，增强特点可以归纳为：增强开始时间早于或与肝组织同步

12、；85%以上动脉期呈现高或等增强；造影剂分布特征多样化，可表现为均匀、不均匀或不规则周边环状增强；70%以上门脉期及延迟期消退为低增强。炎性局灶性病变的增强表现易与恶性病变混淆，病史和实验室检查等临床资料亦常无特殊发现，多需穿刺活检确定诊断。 10)其它少见的FLLs。 表现虽不尽相同，但基本符合良性FLLs的增强规律，可以快进慢出表现。 （3） 肝内血管或胆管栓子的增强表现1) 癌栓 （Tumorthrombus）动脉期高增强，门脉期或延迟期增强消退。2) 血栓 （Thrombus）三期无增强。 2. FLLs的探测（1） 应用目的：1) 提高检测微小FLLs的灵敏度。2) 探测被CECT/

13、CEMRI发现但常规超声未能显示的病变。3) 介入性诊疗领域的应用（详见下述）。（2） 检查方法1) 一般的探测在注射造影剂后有顺序地搜索式扫查全肝，不要遗漏每一个肝段和死角，直至认为扫查充分或造影剂清除为止。2) 对已由CECT/CEMRI检测出的病变，对照CECT/CEMRI的图像或采用融合成像技术，确定病灶位置，然后注射造影剂，找出病灶并观察其增强表现。 3. 介入诊疗领域的应用（1） 引导靶向穿刺1) 应用目的： 常规超声下显示不清或边界不清的病灶，在CEUS引导下穿刺活检可清晰显示靶灶，提高活检的准确率，减少穿刺针数。 肝癌消融或其他局部治疗后，通过CEUS检测出常规超声难以辨认的残

14、存或局部进展的肿瘤，并在CEUS引导下精准穿刺，补充治疗。 肝癌经肝动脉栓塞化疗（TACE）后，通过CEUS检测出常规超声和CECT难以辨认的存活肿瘤，并在CEUS引导下联合消融治疗，提高局部疗效。2) 引导方法：拟穿刺活检的病例参考CECT/CEMRI的图像定位。对消融、TACE后需要补充治疗的病例，首先局部消毒铺巾、局麻，准备好穿刺针具，再注射造影剂，在肿瘤范围显示最大、肿瘤边界最清楚时进行穿刺。（2） 肝脏肿瘤消融治疗的监测1) 应用目的： 评估技术是否成功。 最终判断局部疗效。2) 方法和所见： 评估技术是否成功，是在消融灶内强回声团消失后施行，热消融一般于治疗结束后15-30分钟，对

15、于酒精消融病灶强回声团消失较慢者，可于次日检查。技术成功的标志，是消融范围覆盖肿瘤无偏移，三期为无增强。若覆盖不全或肿瘤残存，表现为动脉期不规则或结节状高增强，门脉期及延迟期增强消退。这种增强模式与热消融后通常出现的充血反应带类似，但后者为消融灶周边比较规整的环形增强，应注意鉴别。 判断局部疗效的时机一般为治疗后1个月。完全消融表现为三期无增强，消融不全表现为动脉期局部结节状高增强，门脉期或延迟期减退为低增强。 常规CEUS检查仅获得二维断层图像，难以把握病变全体的增强表现，即使采用多切面变换扫查也难免遗漏，三维CEUS可提高诊断效能，值得强烈推荐。（3） 肝脏肿瘤TACE的疗效评价TACE后

16、由于肿瘤内碘油积聚的影响，CEUS较之CECT可更好地对疗效做出判断。CEUS实施时机尚无统一意见，判断疗效的标准同消融治疗。 4. 肝移植围手术期的评估（1） 应用目的：1) 移植术前：了解肝脏血管的通畅性，进一步明确诊断肿瘤病灶，排除肝移植禁忌症，选择合适的受体或供体（活体肝移植）。 2) 移植术后：及时发现肝脏血管、胆道并发症。评价肝动脉血栓或狭窄支架置入术后疗效。（2） 方法和所见1) 移植肝脏CEUS的检查方法同前。评估血管状况时建议降低造影剂用量（如0.5-1ml/次），可多次注射观察，沿血管走行实时追踪扫查，必要时采用微血管成像或高MI爆破模式显示血管。2) 移植后动脉并发症： 肝动脉血栓形成：在肝动脉血栓形成的早期，动脉期肝内均无动脉血流灌注显像，仅见门静脉血流灌注。合并局部肝梗死时，表现为肝内楔形无增强区；在晚期，容易形成侧枝，表现为动脉期肝门部的细网状或片状增强。 肝动脉狭窄: 动脉早期可直接显示肝动脉及其走行、形态和狭窄等病变。肝动脉狭窄多表现为吻合口局部狭窄、节段性或多发节段性狭窄，少数可表现为肝动脉弥漫性变细狭窄。 肝动脉假性动脉瘤：动脉相早期肝动脉旁圆形或半