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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * *1 1孤立性肺结节 (Solitary pulmonary nodule,SPN) 的影像学诊断卫生部北京医院放射科陈起航2009-04-21定义n两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影n不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎n长径不大于3厘米n有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘n病变内可有钙化或空洞（不包括占据病变大部分的空洞者）n肺内可见到其它病变。影像诊断第一步n确定是否为肺内病变n须除外下列： 肋骨来源：肋软骨交界处的增生，骨折后的骨痂 胸膜结节或胸膜斑 皮肤结节或胸外伪影（胸片）SPN的可能诊断n肿瘤性n炎性n先天
2、性n其它肿瘤性n支气管肺癌n转移瘤n原发肺淋巴瘤n不典型腺瘤样增生（AAH）n错构瘤n结缔组织和神经肿瘤：脂肪瘤，纤维瘤，软骨瘤，神经纤维瘤，肉瘤。炎性（一）n感染性：n肉芽肿：结核，组织胞浆菌，隐球菌，酵母菌，球孢子菌n球形肺炎：急性或慢性n肺脓肿n包囊虫病炎性（二）n非感染性：n类风湿性关节炎n韦格纳肉芽肿n淋巴瘤样肉芽肿n结节病n类脂性肺炎n白塞氏病先天性n动静脉畸形n肺隔离症n肺囊肿n支气管闭锁并粘液嵌塞其他多方面原因的n机化性肺炎n肺梗塞n球形肺不张n肺内淋巴结n粘液嵌塞n肺动脉瘤或静脉曲张SPN的可能诊断n恶性肿瘤：原发或转移n炎性肉芽肿：结核或真菌n良性肿瘤：最常见错构瘤n约占9
3、5%以上！肺脓肿临床因素n年龄因素 30岁：通常为良性，但需连续追随观察两年 30-39岁：大多数良性，恶性不罕见 40岁：恶性相当常见n吸烟史结节的CT分析n形态学表现n密度改变n增大速度结节的形态学表现n大小n位置n边缘n胸膜凹陷征n支气管充气证和空泡征n血管集中征n空洞结节的大小n0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良恶性发生率相等 2cm 85%为恶性结节n结果与病例选择的标准有关位置n原发性肺癌 上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见n转移瘤 更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%外1/3带n肺内淋巴结 边缘光滑的外围结节中占17%腺癌边缘n恶性
4、结节的边缘 不规则、分叶状、脐凹征、毛刺状n良性结节 边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节1mm层厚的MPR浅分叶，腺癌浅分叶，腺癌病理基础n分叶状边缘 肿瘤的结节状过度增生所致n毛刺影 结节中的促结缔组织增生反应产生向周围肺野内放射的纤维性线条 肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致结节边缘的CT分类n1型：边缘锐利、光滑 78.8% 良性结节n2型：中度光滑伴有一些分叶状 57.7% 良性结节n3型：不规则起伏或轻度毛刺状n4型：明显的不规则和毛刺状 3、4型大多为恶性结节男，48岁。粘液腺癌浅分叶，腺癌胸膜皱缩征n定义 位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间可见从结节外缘向胸膜移
5、行的三角形或放射状线条影n也称兔耳征或胸膜尾征肺腺癌，胸膜凹陷征结核球病理n结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔 组织带牵扯胸膜向内n炎症纤维化n肺肿瘤胸膜的侵犯胸膜皱缩征n绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌，少见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤n见于63.3-78.6%的肺癌结节n良性结节占27% 包括结核球和机化性炎症引自上海长征医院肖祥生教授MPRSSDMIPSSD支气管充气证n定义 支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影n恶性结节 发生率不同28.7-65% 腺癌为主n良性结节 局限性机化性肺炎常见支气管充气征？常规7.5mm层厚1.25mm层厚
6、重建空泡征n定义 结节内1-2mm的点状低密度透亮影n病理上 小的未闭合的含气支气管 细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙n见于50%的细支气管肺泡癌病例中n偶可见于良性结节中引自上海长征医院肖祥生教授血管集中征（滋养血管征）n定义 与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中n肿瘤多见，三维重建时能更好显示n与滋养血管有比较直接关系 转移瘤、肺梗死和动静脉畸形n曾有多篇文献报告转移瘤与滋养血管的关系n但近期的薄层研究认为关系不明确，可能以前厚层CT研究有容积效应的成分引自上海长征医院肖祥生教授肺动静脉畸形空洞n定义 结节内有较大而无管状形态的低密度透亮
7、影n直径大于5mmn大于结节所在位置相应支气管管径的2倍n与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影空洞n病理n为结节内有坏死液化并已排出n薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的n厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变肺脓肿空洞n壁厚4mm 倾向于良性 15mm 倾向于恶性nHRCT上见到明显的空洞者中，现在要较鳞状细胞癌为多。男，61岁。结节的密度n钙化n日晕征和磨玻璃结节n脂肪n液体n增强表现钙化n普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象n少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%n肿瘤吞噬以前的钙化检出率可达7%-13.4%，是胸片的10
8、倍。良性钙化的形态特点支气管囊肿结节偏心性钙化恶性结节钙化的原因n肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）n退行性钙化（肿瘤坏死区）n原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌钙化的形态n良性结节的形态 同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化n恶性结节的钙化 针尖状或偏心位置n结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。CT值的测量n结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，如CT值普遍增高时，很难用肉眼检出钙化。n在薄层扫描时可见到钙化时其CT值约在400Hu以上n含有200HuCT值的密度认为有钙化n结节的CT密度测量对小结节鉴别比较有效日晕征n在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影n
9、首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象n也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等n结节出血或周围水肿的CT表现局灶性出血侵袭性曲霉菌病磨玻璃结节n定义 肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影n病理上 可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌7.5mm2.5mm1.25mm磨玻璃结节n细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化n如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快BAC脂肪n结节中脂肪影具有很高的诊断价值n仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎n未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中n脂肪CT值为-40120HUn小空洞为-200H
10、U或更低注意事项nCT测出的脂肪影应采用1-1.5mm（或更薄）薄层扫描n层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜n厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影液体n薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象n常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿n肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊肺脓肿结节的增强扫描nSwensen报告中（163例）n111例恶性结节注药后CT值较平扫增强20-108HU，中位数为40HU。n43例肉芽肿和9例良性肿瘤 增加4-58HU，中位数为12HUn结论 增强20HU为域值区分良恶性，其敏感性为100%，
11、特异性为76.9-%，准确性为92.6%多中心研究n增强在16-24HU时应视为不定性结节n若25HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步有创性检查n经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查n增加15HU：定期X线复查结节强化的价值n15HU 良性可能n20HU 提示恶性 20HU 高度提示良性 20-60HU 提示恶性 60HU 炎性结节可能大静脉期动脉期平扫动态增强扫描n特异性更高n增强后的时间-密度曲线n恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值n炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快n良性结节的曲线低平或无升高动态增强的形式n恶性和炎性的峰值均超40HU，增强
12、方式不同n恶性结节 均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强n炎性结节 外周为主的非均匀性增强（环状强化）薄层扫描动态扫描（层厚2.5mm）右上叶后段腺癌增强后的密度形态学改变nYamashita分型 完全增强型： 中央增强型：增强位于占结节60%的中央部 周围增强型： 完全增强型： 囊状增强型：注射后早期变现无增强，延迟扫描中出现囊状增强Yamashita分型的意义n完全增强型 多提示为肺癌n周围增强型或囊状增强型 见于结核瘤及大的错构瘤n肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型 其CT值增强可20HUSPN的肺灌注扫描nCT灌注软件：测量结节的血流量（BF）、血容量（BV0）、
13、平均通过时间（MTT）、表面通透性（PS）和拟合时间-密度曲线nCT灌注成像能反映病灶的血供信息n恶性结节与炎性结节灌注值之间的差异则无显著意义n强化值、结节一动脉强化及灌注值可作为VEGF相关的肺腺癌血管生成的指标肺结节Perfusionn研究价值临床应用！增大速度（倍增时间）n倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义n孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据n恶性结节的倍增时间是1.8-10个月n直径增大26%，容积增大一倍2004-04-212005-04-05球形肺炎n不少见，临床症状常不典型n平片难于与其它原因的球形病灶（如周围型肺癌）相鉴别nCT球形阴影边缘较模糊，其
14、旁常有不规则淡磨玻璃影。抗炎治疗后复查结节的测量n小结节尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难n人为测量差异比较显著n多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确初次筛查三个月后复查初次和复查的三维图像初次复查结节三维图像的比较单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * *111111PET-CT的运用男，57岁。吸烟史20年肺穿阴性手术切除为低分化鳞癌男，52岁。有吸烟及结核史手术为中分化鳞癌男，无吸烟史，有恶纤组病史肺内发现4个2.0cm内结节活检为肉芽肿男，53岁。吸烟史7个月复查无明显变化男，55岁。左上叶尖后段病灶（SUV mean 1.6）男，64岁右下叶片状放射性增高区SUVavg9.4，SUVmax11.9CT实质性密度影约5.3x3.3cm纵隔7区代谢性增高的淋巴结SUVavg 9.0，SUVmax17.5活检结果：肺结核男，67岁。右中叶外侧段磨玻璃结节PET-CT肺泡细胞癌各种检查的价值n胸片 发现，追随观察结节的动态变化nCT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法nMRI 运用有限nPET-CT CT检查的补充手段：结节的诊断策略n典型良性结节时，可每年定期复查n典型恶性结节时，争取外科手术n不典型结节 大于1cm建议穿刺活检 小于1cm可采用3、6、12个月复查 小于5mm可采用6、12个月复查
