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1、环境、理化因素损伤第二节 中暑 定义 中暑(heat illness)指在高温环境或烈日爆嗮下，由于水、电解质丢失过多、散热功能障碍，引起以中枢神经系统、心血管系统功能障碍为主要表现的热损伤性疾病。中暑类型包括：热痉挛、热衰竭、热射病。病因及诱因高温环境作业温度32、湿度 60通风不良的环境中长时间或强体力劳动病因获取过多外源热量：高温、高湿度环境产热量增加：剧烈运动、发热、甲亢等散热障碍：出汗减少（汗腺功能障碍或衰竭）、体温调节中枢异常、心血管储备功能降低体内严重缺钾发病机制人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量其次肌肉收缩产生热量也是一主要来源机体产热发 病 机 制 体温调节：下丘
2、脑体温调节中枢的作用使产热和散热平衡。通常在温度1525时： 辐射60%（主要散热方式，取决身体表面 与环境温度差） 蒸发25%（湿度大蒸发少） 对流12%（取决与空气流速） 传导3%（水较空气传导强240倍）发 病 机 制 周围环境温度超过皮肤温度时，散热主要靠出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发。人体每蒸发1g水，可丧失2.43kJ（0.58kcal）热量热流由体中心到体表，主要通过循环血流，将深部组织的热量带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热，因此经过皮肤血管的血流越多，散热就越多。如果机体产热大于散热或散热受阻，体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。 高温对人体各系统的影响 (
3、1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用初期：注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差；体温增高到一定程度时神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。高温对人体各系统的影响(2)心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。心衰时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。高温对人体各系统的影响(3)呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。高温对人体各系统的影响(4)水
4、、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.30.5，大量出汗常使人体失水和失钠。 高温对人体各系统的影响(5)泌尿系统 ：出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭 临床症状临床表现重症中暑轻症中暑先兆中暑据职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中暑分为以下3级：先兆中暑患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患者体温多为正常或略偏高。轻症
5、中暑先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快。此时体温轻度升高。临床表现（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病重症中暑发 病 机 制 热 痉 挛 在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。高温下劳动者的出汗量可在10L以上，汗中含氯化钠约0.3一0.5，大量出汗后仅饮不含盐的饮料，可致失盐失水，从而引起热痉挛。发 病 机 制 热 衰 竭 因过多出汗，导致失盐失水均较严重;也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环
6、血量不是，发生虚脱、休克症状。发 病 机 制 热热 射射 病病由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。实验证明，体温42时蛋白质可变性，体温50oC时，数min后所有细胞均死亡。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。热痉挛的临床症状v
7、 严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。v 热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。v 多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。 要点：高温环境、大量出汗、阵发性肌肉痉挛、意识清醒、体温正常。热衰竭的临床症状v 常发生在老年人及未能热适应者，多无高热。v 起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。v 患者面色苍白，皮肤冷汗，脉搏弱或缓，血压偏低，严重者可休克。v 要点：年老年幼、体质弱，昏倒无高热，循环衰竭可以休克。热射病的临床症状v 典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。v 前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出
8、汗减少。v 继而体温迅速增高达41以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。v 皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀。v 严重者休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。日射病的临床症状 头部未戴帽或无遮阳的情况下，头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高，称日射病，属热射病的特殊类型。 实验室检查实验室检查 热痉挛 常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。热衰竭 实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。实验室检查 热射病 实验室
9、检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸中毒，心电图可呈现各种心律失常和ST段压低、T波改变等不同程度心肌损害。诊断诊断凡有高温接触史，大量出汗，伴有肌痉挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结合实验室检查，不难诊断热痉挛或热衰竭。过高热、干热皮肤和严重的中枢神经系统症状被认为是热射病的三大特征，再加上在高温环境中突然发病，有散热机制障碍或热负荷增加等诱因，一般不难确诊。鉴别诊断 鉴别诊断主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别，如脑型
10、疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗胆碱能药物中毒、产褥热及其它急性感染等。治 疗生命指征评估1评 估中暑原因损伤持续时间开始施救时间2评 估轻重度体 温水电解质紊乱3 观 察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量先兆中暑治疗 出现中暑前驱症状时，应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。热痉挛和热衰竭的治疗v及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧休息，解松或脱去衣服；v降温时不要引起寒颤，以病人感到凉爽舒适为宜。v口服凉盐水及其它清凉饮料。热痉挛和热衰竭的治疗v有循环衰竭者由静脉补给
11、生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。v肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。v除了尽快补充钠、氯离子的缺失外，尚需注意适当补充其它电解质如钙、镁等。v热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率高，故更需积极抢救。 热射病降温治疗 （1）环境降温：抢救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬人室温20 oC的空调间内或在室内放置冰块、井水等。 热射病降温治疗 （2）体表降温 ：v 用温水擦拭全身，磨擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张促进散热，配合电扇吹风。v 头部和颈、腋窝、腹股沟两侧大动脉处置冰袋。v 病人如有寒颤则必须以药物控制，防止产热增加及乳酸堆积。v 循环功能无明显障碍者还可做冷水浴，将患者浸入
12、冷水中，保持头部露出水面。热射病降温治疗 （3）体内中心降温 ：可用410oC5葡萄糖盐水10002000ml静脉滴注，或用410oC10葡萄糖盐水1000ml灌肠，也可采用胃管内灌注冷生理盐水降温。 热射病降温治疗 （4）药物降温：q氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。q纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。 热射病降温治疗 无论应用何种降温方法，只要待体温降至38oC (肛温)左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在90mmHg以上；并密切监测有无心律失常出现。热射病对症治疗 维持呼吸功能 ； 维持循环功能 ；防治脑水肿 ；
13、 防治肾脏损害 ； 防治肝功能损害 ； 防治播散性血管内凝血 ；维持水、电解质及酸碱平衡 ； 加强护理 。防治多脏器功能衰竭防止重症中暑多器官功能衰竭的首要目标是切断过高热引起的恶性循环，必须尽早降低中心体温，降低代谢，较早治疗各种严重并发症，包括休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭，以及水、电解质和酸碱失衡等。 预 后 v中暑病死率在2070之间。v热射病是中暑最严重的一种类型。v死亡者中80在50岁以上，年青人多是剧烈运动者、孕产妇。v有些患者可遗留轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病者往往留有永久性脑损伤。预防中暑高危人群的预防保护 (1)老年人：首次热浪袭击的重点对象
14、是老年人。老年人中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，经常淋浴或冷水盆浴避免利尿剂的过度使用，特别提出的是用阿托品时要慎重预防过度抑制出汗。 中暑高危人群的预防保护 (2)孕产妇：可采取在高温期间尽力向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗，一旦孕产妇出现中暑的前驱症状如四肢乏力、口渴、头昏、胸闷、大汗、恶心等，应立即将其放在阴凉通风处，凉水擦身，然后急送医院救治。中暑高危人群的预防保护 (3)室外作业、剧烈运动者：要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。（4）夏季坚持耐
15、热锻炼，提高耐热力。中暑高危人群的预防保护 （5）发布中暑气象条件指数预报：当日平均气温连续3天超过30oC、空气相对湿度超过73时，就必然会出现中暑人群，据此，气象台在夏季发布中暑指数。根据指数的上升或下降，及时采取预防措施。（6）加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，减少死亡。 急救处理通风低温 吸氧 降温 综合与对症治疗 补液 防治脑水肿和抽搐 急救处理急救处理 先兆与轻症中暑 立即将病人移至阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料；可选服人丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气片等，用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等穴；体温高者给予冷敷或酒精擦浴。必要时可
16、静滴5GNS10002000ml。经上述处理后30min到数小时内即可恢复。急救处理 热 痉 挛在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml维生素C 0.5。急救处理 热 衰 竭 快速静滴5GNS20003000ml。如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使血压维持在12kPa(90mmHg)以上。急救处理热 射 病预后严重，死亡率达30，现场可采取以下急救措施：物理降温：将患者浸浴在4水中，并按摩四肢皮肤，加速血液循环，促进散热；每隔15，测肛温，肛温降至38.5时C停止降温，移至空调室观察。年老体弱及心血管病患者移至空调室酒精擦浴。用空调车转运。药物降温：氯丙嗪2550mg加入500ml溶液，静滴12h观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等受体兴奋剂。纳洛酮治疗：纳洛酮0.8mg加25% GS20ml静脉注射，3090重复；对症及支持治疗。谢谢！
