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1、小儿麻醉进展小儿麻醉进展上海儿童医学中心麻醉科上海儿童医学中心麻醉科 陈陈 煜煜术前准备术前准备评估评估 病史：病史：尤其应注意出生史、家族史尤其应注意出生史、家族史 （神经肌肉疾病、遗传疾病、多发畸形）（神经肌肉疾病、遗传疾病、多发畸形） 体检：体检：呼吸系统解剖、扁桃体、呼吸系统解剖、扁桃体、上呼吸道感染、哮喘上呼吸道感染、哮喘 心血管系统杂音？心血管系统杂音？ 术前准备术前准备沟通沟通 手术医师手术医师了解手术需求了解手术需求 与患儿及家长交谈与患儿及家长交谈 解答他们的提问解答他们的提问 争取他们的理解与配合争取他们的理解与配合要让患儿知道他们始终是关注的焦点要让患儿知道他们始终是关注
2、的焦点术前禁食术前禁食 小儿术前禁食时间小儿术前禁食时间长期以来都有争议长期以来都有争议 目前趋向缩短禁饮时间目前趋向缩短禁饮时间 避免长时间禁食而致的不适避免长时间禁食而致的不适和低血糖反应和低血糖反应小儿禁食时间小儿禁食时间禁食时间（禁食时间（HH） 年龄（年龄（MM） 固体食物固体食物（牛奶、面包（牛奶、面包） 流质流质 （清淡饮料）（清淡饮料）6 64 4 2 23 336366 62 23 336366 68 82 23 3术前禁食术前禁食 “ “2-4-6-82-4-6-8” ”原则原则 清饮料清饮料 2 2 小时小时 母乳母乳 4 4 小时小时 婴儿配方食品婴儿配方食品 6 6
3、小时小时 固体食品固体食品 8 8 小时小时麻醉前用药麻醉前用药抗胆碱能药抗胆碱能药 阿托品阿托品 3 3月月 按需静脉注射按需静脉注射 （降低迷走神经张力）（降低迷走神经张力） 长托宁长托宁选择性抑制选择性抑制MM1 1、MM3 3受体受体 避免心率避免心率、尿潴留、肠麻痹等、尿潴留、肠麻痹等麻醉前用药麻醉前用药镇静药镇静药 口服咪唑安定糖浆口服咪唑安定糖浆 6 6月、月、6kg6kg 剂量：剂量：0.5-0.75mg/kg0.5-0.75mg/kg 浓度：浓度：1.5mg/ml1.5mg/ml 最大剂量：最大剂量：15mg/10ml15mg/10ml麻醉前用药麻醉前用药镇静药镇静药 口服口
4、服 咪唑安定氯胺酮咪唑安定氯胺酮 芬太尼片剂芬太尼片剂（10-1510-15g/kgg/kg） 可乐定（可乐定（4 4g/kgg/kg ）镇静、镇痛、降压镇静、镇痛、降压麻醉前用药麻醉前用药镇静药镇静药 舌下含服舌下含服 经鼻滴入经鼻滴入 直肠用药直肠用药硫贲妥钠硫贲妥钠 咪唑安定咪唑安定 水化氯醛水化氯醛小儿麻醉诱导策略小儿麻醉诱导策略 父母在手术室陪伴父母在手术室陪伴 带喜爱的玩具和爱听的音乐带喜爱的玩具和爱听的音乐到手术室到手术室 恩纳（恩纳（EMLAEMLA）的应用）的应用 麻醉诱导药物的选择麻醉诱导药物的选择 小儿麻醉诱导策略小儿麻醉诱导策略 父母在手术室陪伴父母在手术室陪伴 父母陪
5、伴是消除恐惧的有效措施父母陪伴是消除恐惧的有效措施 父母怀抱是停止哭泣的最好方法父母怀抱是停止哭泣的最好方法 术前需告知相关事宜，以免发生误解术前需告知相关事宜，以免发生误解 派专人护送，以免迷失方向或晕倒派专人护送，以免迷失方向或晕倒小儿麻醉诱导策略小儿麻醉诱导策略 恩纳（恩纳（EMLAEMLA）的应用）的应用 利多卡因与丙胺卡因合剂利多卡因与丙胺卡因合剂 提前提前1h 1h 敷贴于穿刺部位敷贴于穿刺部位 可用于有创操作及短小手术的可用于有创操作及短小手术的皮肤、粘膜表面麻醉皮肤、粘膜表面麻醉小儿麻醉诱导策略小儿麻醉诱导策略 麻醉诱导药物的选择麻醉诱导药物的选择 日间手术逐渐增多，欧美已占日
6、间手术逐渐增多，欧美已占60607070 选择用药：苏醒快、并发症少选择用药：苏醒快、并发症少 术后镇静镇痛等问题术后镇静镇痛等问题 七氟醚、瑞芬太尼、异丙酚七氟醚、瑞芬太尼、异丙酚 麻醉方法选择麻醉方法选择qq 了解、熟悉小儿解剖生理特点了解、熟悉小儿解剖生理特点（各生命器官功能尚未成熟，（各生命器官功能尚未成熟，且处于不断生长发育之中）且处于不断生长发育之中）qq 根据不同年龄及成熟程度根据不同年龄及成熟程度选择合适的器械设备选择合适的器械设备气管内麻醉气管内麻醉 General AnesthesiaGeneral Anesthesia气管内麻醉气管内麻醉 与气管插管有关的解剖生理特点与气
7、管插管有关的解剖生理特点 小儿气管内麻醉所需器械的特点小儿气管内麻醉所需器械的特点与气管插管有关的与气管插管有关的 小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点头大颈短、口小舌大头大颈短、口小舌大 会厌长而硬、喉头位置高会厌长而硬、喉头位置高气道最狭窄处在声门下区气道最狭窄处在声门下区（环状软骨水平）（环状软骨水平）小儿上呼吸道解剖示意图小儿上呼吸道解剖示意图气管内麻醉气管内麻醉 所需器械设备的特点所需器械设备的特点 麻醉机麻醉机麻醉呼吸机和呼吸回路麻醉呼吸机和呼吸回路 咽喉镜咽喉镜弯镜片、直镜片弯镜片、直镜片 气管导管气管导管带囊、无囊带囊、无囊麻醉机麻醉机Anesthesia MachineAnest
8、hesia Machine麻醉机麻醉机X X 任何标准的麻醉机任何标准的麻醉机都能用于大多数小儿的麻醉都能用于大多数小儿的麻醉X X 小儿和成人麻醉机小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别不存在特殊的差别麻醉呼吸机麻醉呼吸机AnesthesiaAnesthesia VentilatorsVentilators麻醉呼吸机麻醉呼吸机理想的条件理想的条件 潮气量潮气量50501500ml1500ml；呼吸频率；呼吸频率5050次次/ /分；分； 可调各种比例的吸呼比可调各种比例的吸呼比 具备具备PEEPPEEP 吸入气湿化吸入气湿化 容易清洗和消毒容易清洗和消毒 可监测吸入气氧浓度可监测吸入气氧浓度 有报
9、警系统及手控呼吸装置有报警系统及手控呼吸装置 能代偿压缩容量能代偿压缩容量 具多种机械通气模式具多种机械通气模式麻醉呼吸机麻醉呼吸机vv 潮气量的设定潮气量的设定vv 呼吸频率呼吸频率vv 新鲜气流量新鲜气流量vv 气道阻力气道阻力潮气量的设定潮气量的设定？实际测得的呼出潮气量与设置值不符实际测得的呼出潮气量与设置值不符 导致差异的因素：呼吸系统顺应性导致差异的因素：呼吸系统顺应性 新鲜气流新鲜气流 呼吸系统的泄漏呼吸系统的泄漏 流量传感器的位置流量传感器的位置 气道阻力气道阻力 当压缩容量为当压缩容量为4.5ml/cmH4.5ml/cmH2 2OO时：时： 成人成人潮气量潮气量 600ml6
10、00ml峰压峰压 20cmH20cmH2 2OO压缩容量压缩容量 90ml90ml 5kg 5kg 小儿小儿 35ml 35ml （7ml/kg 7ml/kg ） 20cmH20cmH2 2OO 90ml 90ml 机器设置机器设置VT VT 125ml125ml 压缩容量占呼吸机输出的压缩容量占呼吸机输出的3/43/4潮气量的设定潮气量的设定 解决办法：解决办法：qq 新鲜气流量应明显高于每分通气量新鲜气流量应明显高于每分通气量qq 启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力qq 麻醉呼吸机的容量补偿机制（麻醉呼吸机的容量补偿机制（OhmadaOhmada）qq 麻醉呼
11、吸机的新鲜气体隔离（麻醉呼吸机的新鲜气体隔离（DragerDrager）呼吸频率呼吸频率？机械通气时，是否应在生理呼吸频率机械通气时，是否应在生理呼吸频率 自主呼吸时，生理因素自主呼吸时，生理因素 呼吸频率呼吸频率 机械通气时，已克服了这些因素，机械通气时，已克服了这些因素，准确监测准确监测ETCOETCO2 2，就能在某一频率维持通气需求就能在某一频率维持通气需求新鲜气流量新鲜气流量qq 新鲜气流量越高，潮气量越大新鲜气流量越高，潮气量越大qq 在选用小儿呼吸回路时，应考虑新鲜在选用小儿呼吸回路时，应考虑新鲜气流量对每分通气量的影响气流量对每分通气量的影响气道阻力气道阻力qq 启用吸气暂停功
12、能以补偿高气道阻力启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力qq 必要时实施手控呼吸，感知患儿的必要时实施手控呼吸，感知患儿的CrsCrs， 调整呼吸机参数调整呼吸机参数呼吸回路呼吸回路Breathing CircuitsBreathing Circuits呼吸回路呼吸回路历史历史 1937 1937年年 AyreAyre s Ts T型管装置型管装置 19501950年年 Jackson Ress Jackson Ress 装置装置 19541954年年 Mapleson Mapleson 系统问世系统问世Mapleson Mapleson 系统（系统（A AF F）理想的小儿呼吸回路理想的小儿呼吸回
13、路 器械死腔小器械死腔小 无活瓣或低阻力活瓣无活瓣或低阻力活瓣 回路内气体容积小，无回路内气体容积小，无COCO2 2重复吸入重复吸入 呼吸作功小呼吸作功小 结构形成的湍流小结构形成的湍流小呼吸回路呼吸回路循环紧闭回路循环紧闭回路 减少体热和水分的丧失减少体热和水分的丧失 节约麻醉用药节约麻醉用药 减少手术室污染减少手术室污染循环回路在小儿的应用循环回路在小儿的应用 即使新生儿即使新生儿也能安全有效地应用循环回路也能安全有效地应用循环回路 优点：方便、安全、多用途、经济优点：方便、安全、多用途、经济 被动产热和湿化被动产热和湿化咽喉镜咽喉镜LaryngoscopyLaryngoscopy咽喉镜
14、咽喉镜o o直镜片直镜片: : 适用于婴幼儿适用于婴幼儿o o 弯镜片弯镜片: : 成人最常用成人最常用咽喉镜大小及类型选择咽喉镜大小及类型选择早产儿早产儿 Miller 0Miller 0 0 - 2 0 - 2岁岁 Flagg 1Flagg 1 3 - 8 3 - 8岁岁 Maclntosh 2Maclntosh 2 8 8岁岁 IV Mac 3IV Mac 3气管导管气管导管Endotracheal TubeEndotracheal Tube（ETTETT）气管导管气管导管 ETT ETT（IDID） 年龄年龄 （岁）（岁）/ 4 + 4.5/ 4 + 4.5 身高身高 （cmcm）/
15、20/ 20 年龄（岁）年龄（岁） 0.2 0.2 4.54.5气管导管气管导管 ETT ETT插入深度插入深度 经口：年龄（岁）经口：年龄（岁）/ 2 / 2 1212 经鼻：年龄（岁）经鼻：年龄（岁）/ 2 / 2 1515 I D3 I D3气管导管气管导管带囊、无囊带囊、无囊 ? ?cuff or uncuffcuff or uncuff ? ?部位麻醉部位麻醉Regional AnesthesiaRegional Anesthesia部位麻醉部位麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞） 神经及神经丛阻滞神经及神经丛
16、阻滞 颈丛阻滞颈丛阻滞 臂丛阻滞及上肢神经阻滞臂丛阻滞及上肢神经阻滞 腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞 会阴神经、交感神经、脑神经阻滞会阴神经、交感神经、脑神经阻滞 与部位麻醉有关的解剖生理特点与部位麻醉有关的解剖生理特点 婴幼儿的椎管较成人平坦且较狭窄婴幼儿的椎管较成人平坦且较狭窄 自皮肤至蛛网膜下腔的距离随年龄增加而增长自皮肤至蛛网膜下腔的距离随年龄增加而增长 CSFCSF量与体重的比例高，量与体重的比例高，CSFCSF流速快流速快 血流动力学相对较稳定血流动力学相对较稳定局麻药的小儿药理学及药代学特点局麻药的小儿药理学及药代学特点 局麻药的选择，除阻滞作用的起效时间局麻药的选择，除阻滞作用的起效时间和持续时间外，应考虑毒性问题和持续时间外，应考虑毒性问题 药物代谢及转化酶活性药物代谢及转化酶活性 ，消除能力，消除能力 达血浆峰值浓度的速度快于成人达血浆峰值浓度的速度快于成人自皮肤至蛛网膜下腔的距离自皮肤至蛛网膜下腔的距离（cmcm）CSFCSF量与体重的比例量与体重的比例（ml/kgml/kg）部位麻醉部位麻醉 局麻药的小儿药理学及药代学特点局麻药的小儿药
