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1、 1例复杂性小肠瘘的护理 关键词：肠瘘；消化液回输；肠内营养；肠外营养；护理消化道瘘是腹部手术后或其他胃肠疾病的一种严重并发症，常因腹部创伤、炎性肠道疾病、手术后肠道或吻合口破裂，导致消化液、食物残渣漏至切口或腹腔外，漏出的消化液对皮肤具有强烈刺激和腐蚀作用。由于消化液中含有极为丰富的消化酶以及电解质等物质，患者常因大量消化液丢失，肠内营养不能充分消化吸收，导致胃肠功能障碍，出现严重的营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、感染和多器官功能衰竭等，这些改变相互影响，形成恶性循环，进一步加重病情，危及患者生命1，给患者及其家庭带来巨大身心痛苦和经济负担2。肠瘘是腹部手术的严重并发症，为治疗和护理也带来了
2、极大的挑战。笔者就临床1例结肠造口还纳术后并发小肠瘘至二次手术的护理报告如下：1 病例介绍患者，男，56岁，以“结肠造口状态14个月，要求手术还纳”之主诉于2019年02月17日平诊步入病房。入院诊断：结肠造口状态，肝硬化失代偿期。查体：体温36.8，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好，面容正常，表情自如。自主体位，步态正常，查体合作，神志清楚。左下腹可见切口愈合良好，可见肠造瘘口，其他均正常。入院后完善常规检查，血常规、肝肾功、凝血全套大致正常，胸片、心电图未见明显异常。经积极术前准备，于2019-02-21在全麻下行结肠造口还纳术。术后积极支持、抗
3、感染、对症等治疗，患者恢复可，已大便。术后1周患者出现高热，体温最高39.0，换药见切口下部肿胀，拆除一针缝线，引出肠液样液体，后放置负压引流，切口处负压吸引每日引流肠液样液体约2000-3000ml，患者诉切口处疼痛，积极支持、补液、补盐、对症等治疗。后出现切口皮肤裂开，可见小肠瘘口，有肠内容物流出。在内镜下向瘘口远端肠管置入空肠营养管，置入约40cm，注射盐水后无明显反流。自营养管注入亚甲蓝，确定切口上部肠管瘘口及远端、近端，自远端放管约5cm通过切口中部肠管瘘口。自营养管内注入无渣流食及营养液，减少液入量，切口上部接造瘘袋引流。目前多学科专家讨论后认为：目前不宜手术，加强营养、保肝治疗，
4、必要时可行脾动脉介入栓塞缓解脾亢，现已在瘘口近端肠管内放置入引流管，将消化液直接引出后通过消化液转流装置引入瘘口远端肠管，创面无明显消化液，每日消化液大部注入远端小肠，并向远端小肠注入营养液，患者诉切口处疼痛较前明显缓解。继续补液、保肝、支持治疗，并间断输红细胞悬液，血浆、冷沉淀。行介入脾栓塞术，手术顺利，术后患者白细胞、血小板上升正常。患者脾亢缓解，肝功基本正常。于2019年9月4日在全麻下行肠粘连松解+肠切除+肠吻合术。术后积极抗感染、支持、补液、对症等治疗，患者恢复可，切口已拆线愈合可。现继续抗感染、保肝、支持等治疗。于2020.8.6转东部战区总医院继续康复治疗。 2 护理2.1 基础
5、护理 患者术后病情复杂并发肠瘘，卧床时间较长，下肢发生水肿，保持床单位的清洁及干燥，及时清理床上的碎屑，当发热时遵医嘱给予对症处理，及时协助患者换下汗湿的衣物，给予气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时注意各引流管及伤口。2.2 体位 患者术后1周并发肠瘘，协助患者半卧位，使漏出的肠液局限到盆腔，减少有害物质的吸收及对腹腔脏器的损害，还可以减轻腹壁张力，缓解伤口疼痛。2.3 饮食护理 患者切口下部并发肠瘘放置负压吸引感染情况好转且体温降至38。C以下指导患者进流食，口服补液盐。后现切口皮肤裂开可见小肠后嘱患者禁饮食。安装消化液转流装置后，嘱患者进高营养的流食，少量多餐，及时补充能量。2.4
6、发热的护理 患者术后并发肠瘘体温高达39。C，遵医嘱给予对症治疗及急查血常规及血培养，行药敏试验并根据结果使用抗生素，当感染严重时遵医嘱给予亚胺培南静脉输注。协助患者及时更换潮湿的衣物，保持床单位的清洁，酒精擦拭物理降温。嘱患者少量多次饮水及口服补液盐，遵医嘱给予肠内及肠外营养。2.5 瘘口处皮肤的护理 患者切口处发生肠瘘，大量肠液外渗对患者切口处的皮肤产生了严重的腐蚀作用，切口处的皮肤发红、易于感染、疼痛且易出血。首先，嘱患者禁饮食，减少肠液的产生，其次，遵医嘱置床旁负压吸引，切口上部贴造口袋放置引流管负压吸引出肠液，当肠液漏出侵蚀造口袋底盘及时给予更换，最大化的减轻肠液外渗对切口处皮肤的腐
7、蚀，切口处给予生理盐水冲洗，冲洗后皮肤涂抹皮肤保护剂。当切口处中下部裂开可见小肠瘘口后立即确定远端及近端，给予切口处皮肤生理盐水冲洗后涂抹皮肤保护剂，小肠瘘口近端接肠液回收装置，将引流出的肠液通过肠液回流装置流回远端瘘口，将引流液回收利用，其余部分均用纱布覆盖，创面无明显消化液，未在出血及疼痛明显缓解。2.6 感染的护理 肠液溢出对切口处的皮肤造成严重的侵蚀，感染等，遵医嘱给予细菌培养，对症使用抗生素注射用哌拉西林他唑巴坦钠2.25g/支，4.5g静脉输液Q8h。瘘口处每天给予生理盐水500ml冲洗12h,直至感染控制，1周内体温均低于37.5。C，遵医嘱停用抗生素。2.7 心理护理 患者因术
8、后发生肠瘘从而引起切口处疼痛、感染、出血、高热等一系列问题，担心医疗费用，对家庭无贡献，加重家庭压力等问题时常情绪低落，不愿与人交流。我们采取共情、倾听、安慰等方法对患者进行心理护理。最后，号召医护人员为患者募捐，尽力为患者减轻费用负担，鼓励患者多与同病房的患者及其他肠瘘患者沟通交流。3 小结肠瘘的主要特点是大量腐蚀性消化液通过瘘口外溢，不仅会造成营养物质的流失，机体的生理功能紊乱，引发营养失衡病症，更重要的是致使瘘口处组织水肿、糜烂坏死，创口不易愈合，危及患者生命，是外科临床治疗与护理的难题。本例患者术后并发肠瘘，切口处肠液外渗给患者带来了巨大痛苦，也给患者家庭带来了不小的经济和心理的负担，
9、更给医护人员带来了不小的挑战。通过我科医生和护士精心的治疗与护理，肠液回流装置的使用，不仅有效的减少了肠液的外渗，而且还减少了营养物质的流失，使肠液对瘘口处组织的侵蚀得到了有效的控制，也为二次手术顺利进行起到了关键的作用。参 考 文 献1于伟，张金娟，宗兵，等.肠外瘘的诊治进展J.临床和实验医学杂志，2012,11（3）：228-230.2陈俊英，肖静，王秀，等.24例重症急性胰腺炎术后并发肠瘘的治疗与护理J.中华现代护理杂志，2010,16（9）：1064-1066.3马海静.蝶形与普通固定方法在胸腹腔引流导管固定中的效果对比J.当代医药论丛，2014,12（6）：281-282.4江方正，宋湘玲，叶向红，等.多发肠瘘患者分段式肠内营养联合消化液回输的护理J.解放军护理杂志，2015,32（12）：39-42.第一作者：李锦 西安交通大学第二附属医院 科室：干四病区 职称：护师 邮编：710000 -全文完-
