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1、PICC人保健康IT技术部*联合办公系统功能介绍提纲n 系统的建设目的p 系统的建设规划p 详细功能介绍p 系统上线计划联合办公的概念联合办公：政府和商业保险公司共同办公，双方提供各自的优势资源，完成对患者就医行为的监管，对社保基金进行有效的管控，并且能够提升患者的就医质量，通过这种方式，达到互利共赢的目的。Page 3现有系统情况大多数分、支公司都是借助在社保、新农合、HIS的系统完成联合办公的业务，没有一套完善的系统支撑当前的业务，这样会造成数据很多都不经过我们，我们做了大量的工作都没有体现出来，从长远来看不利于公司的发展。基于这种情况，急需有一套我们自己的联合办公系统，通过该系统的建设可
2、以更好的为业务经办服务，提高工作效率，提升工作质量。Page 4提纲p 系统的建设目的n 系统的建设规划p 详细功能介绍p 系统上线计划系统的业务框架Page 6联合办公平台基本信息维护医师信息维护黑名单信息管理其他审批信息管理事中巡查医疗机构结算支付事后审核智能审核系统考核信息管理医保系统新农合系统医院HIS系统主要业务流程Page 7基本信息维护事中巡查事后审核医疗机构结算人员考核系统的特点1.流程规范化、组件化2. 数据形式多样化3. 审核方式智能化4. 考核结果的科学化系统可以提供多种数据对接形式，社保、新农合的数据可以通过接口对接，导入，以及手工录入的形式进入到我们系统。有一套完善的
3、智能审核系统，可以集成各地的政策规则，并且可以将各地政策、医师团队的专业知识纳入到系统中来对疑点进行筛选，大大提高工作效率。本系统对每一个联合办公人员的工作都有详细的记录，让联合办公考核更加有依据，使考核结果更加科学。系统提供了一套标准流程，但是大的功能模块之间耦合性度低，各分公司可以根据自己的实际业务需求进行选择使用哪些模块Page 8提纲p 系统的建设目的p 系统的建设规划n 详细功能介绍p 系统上线计划联合办公的岗位Page 10项目经理联合办公主管巡查主管医院主管调查主管入院审核岗出院审核岗流动巡查人员定点巡查人员其他审批岗调查人员Page 11联合办公的整体流程Page 11业务模块
4、清单Page 12联合办公平台基本信息维护医师信息维护黑名单信息管理其他审批信息管理事中巡查医疗机构结算支付事后审核考核信息管理联合办公平基本信息作用各分、支公司按照总公司的要求需要成立联合办公平台，即联合办公团队。该团队可以开展和政府之间的联合办公的工作，联合办公的基本信息包括平台的编码、名称、办公地点等基本信息，也包括平台有哪些人员组成，配备哪些车辆、设备等。联合办公平台基本信息是后续开展巡查、审核、结算等工作的基础。Page 13作用：Page 14联合办公基本信息管理Page 14Page 15成立申请流程简介Page 15Page 16变更申请流程简介Page 16Page 17联合
5、办公平台成立申请Page 17l录入对象：分、支公司l录入内容：平台的基本信息、管理哪些项目、管理哪些统筹区、配备人员情况，配车情况、设备、系统信息等。l可以维护各类人员的申请数量，也可以填写详细的人员信息一个平台可以管理多个项目一个平台可以管理多个统筹区，统筹区和社保、新农合的划分保持一致，可以细化到县区申请录入完成必须提交给总公司进行审批，审批后才能生效联合办公平台审批成立审批：审批该联合办公平台成立申请的内容，并且给出相应的限制，包括人员数量限额，设备限额、车辆单价限额等。修改审批：只针对分、支公司申请的人员数量限额，设备限额、车辆单价限额等改变的申请，例如车辆限额想从3辆变成6辆。审批
6、的内容：Page 18实际情况信息维护n 维护联合办公平台实际存在的信息n 和成立申请录入的信息一样，系统可以自动将审批通过的申请信息带入到这里面去，如果没有变化的话可以直接保存n 如果和申请信息不一致可以进行修改，但是不能超过审批时候总公司审批人员录入的最高限额。例如审批的时候车辆单价最高限额是300000，如果录入一台单价40w的车系统不允许录入Page 19按照每个联合办公平台进行统计整体情况，包括人员总数，车辆总数，设备总数，总金额等人员情况，各学历人数，各岗位人数等联合办公平台信息统计Page 20业务模块清单Page 21联合办公平台基本信息维护医师信息维护黑名单信息管理其他审批信
7、息管理事中巡查医疗机构结算支付事后审核考核信息管理黑名单管理当患者、医师、医疗机构等对象发生违规行为时，可以根据情节严重程度进行判断，如果超过一定程度可以将这些对象放入到黑名单中作为重点监控对象，对其发生的所有案件都一一进行巡查、审核，这样可以更好的监控就医行为，起到管制的作用。作用：Page 22Page 23黑名单信息管理Page 23Page 24流程简介Page 24Page 25灰名单录入Page 25l进入灰单有两种形式：第一，可以手动人为指定某人进入黑名单。第二：通过智能审核系统筛选条件配置，例如疑点数过多自动进入到灰名单中l进入灰名单的对象有三类：参保患者，医院医师，医疗机构只
8、有审核通过后黑名单信息才生效生效后可以对进入到黑名单的医师、患者、医疗机构进行重点监控，可以设置其所有的就医行为都是可疑案件在黑名单里面的对象如果一段时间后表现良好可以移出黑名单。黑名单信息审核l 对录入的灰名单信息进行审核l 审核通过后黑名单才能生效Page 26业务模块清单Page 27联合办公平台基本信息维护医师信息维护黑名单信息管理其他审批信息管理事中巡查医疗机构结算支付事后审核考核信息管理其他审批信息管理主要针对的是门诊类的审批，这部分审批的内容是费用明细，包括门诊慢性病的费用明细，以及特殊药品、诊疗项目的审批。这种审批一般都是在医院设置审批窗口，患者拿着医师开具的处方到窗口进行审批
9、，只有审批通过之后才能进行收费。作用：Page 28Page 29其他审批信息管理Page 29Page 30流程简介Page 30Page 31门诊慢性病审批Page 31l该审批不是对门诊慢性病的资格进行审批，因为资格的审批在医保系统都会进行控制，而是对开具处方进行控制，必须在医院的窗口对医师开具的处方进行审批，审批是审批人员根据自己掌握的医学知识和政策进行审核，对于不合理的费用可以打成自费，全部审核完盖审核通过章。l由于就诊时间短，不能像住院类的，需要对费用明细进行快速审核，以满足患者的正常就医Page 32特殊材料、特殊药品审批Page 32l该审批和门诊慢性病审批类似，针对某些特殊材
10、料药品进行审批，只有审批通过后才能进行收费l可以把单价超过一定数值的可以设置成审批对象业务模块清单Page 33联合办公平台基本信息维护医师信息维护黑名单信息管理其他审批信息管理事中巡查医疗机构结算支付事后审核考核信息管理事中巡查事中巡查主要是针对患者在院期间的巡查，包括患者从入院登记到出院结算的全流程监控，对患者的整个就医行为进行全程跟踪，保证患者就医的合理性，对不合规的行为及时进行沟通。事中巡查：采用系统的智能筛选，筛出可疑案件后再由巡查人员对可疑案件进行巡查，发现的确有问题可以和主治医师进行沟通，也可以进行相应的扣款。作用：Page 34数据来源Page 35l如果当地和社保系统、新农合
11、系统可以进行系统之间对接的话，数据就不需要通过该模块录入，对接的方式有多种，可以提供中间库，允许联合办公的系统进行访问，也可以提供接口，通过后台接口将人员的就诊信息、费用明细等患者的在院信息上传到联合办公的系统中。l如果不能通过对接的形式将数据流转到联合办公系统中的话，系统在该模块中支持就诊数据的手工录入或者EXCEL导入n系统未来也会支持扫描患者的账单的形式将数据转换到系统中数据对接形式流程图Page 36手工录入形式流程图Page 37扫描形式流程图Page 38Page 39事中巡查Page 39入院审核n 医师为患者在办理入院登记前，需要在入院审核岗进行审核。审核通过后才能办理入院登记
12、n 对入院审核过程中发现的非正常住院或者怀疑不患者入院之前必需要先进行身份核实，入院指证核实，以及政策宣传。n 系统可以根据政策要求系统自动判断是否可以进行审批通过。n 如果发现有异常情况可以发起调查，但不影响患者入院，如果调查结果回来发现确实是异常的话，患者就会由医保转自费。n 可以进行相关的政策宣传，可以打印当地的政策宣传单。Page 40调查任务分配n 在入院审核、巡查、出院审核等各个环节都可以发起调查，发起调查后按照岗位层级，先提交给自己的主管，然后由自己的主管发给调查主管，由调查主管分配调查任务给相应的调查人员n 在分配给调查岗后，如果调查岗没有接收的话，也可以将该任务移交给其他的调
13、查人员n 系统可以自动分配，设定好规则也可以按规则分配给相应的调查人员Page 41调查结果录入l调查人员接收到调查任务后进行调查，可以在先进行在院调查，对于特殊的需要院外调查的可以在院外进行调查，最后将调查结果录入到系统中去。l调查人员录入到调查结果后需要将调查结果提交给审核人员，由审核人员认定后才能生效。Page 42调查结果审核n 在入院审核、巡查、出院审核等各个环节都可以发起调查，发起调查后按照岗位层级，先提交给自己的主管，然后由自己的主管发给调查主管，由调查主管分配调查任务给相应的调查人员，对入院审核过程中发现的非正常住院或者怀疑不患者入院之前必需要先进行身份核实，入院指证核实，以及
14、政策宣传。n 系统可以根据政策要求系统自动判断是否可以进行审批通过。n 如果发现有异常情况可以发起调查，但不影响患者入院，如果调查结果回来发现确实是异常的话，患者就会由医保转自费。Page 43自动筛选巡查任务l 有了就诊数据后系统会根据事先配置好的筛选规则，自动筛选出哪些是可疑的就诊信息l 管理经验类规则与知识库规则相结合，将传统的筛选方式和更科学更专业的筛选方式相结合。l 可以节省大量的人力去筛选任务Page 44案件初审l 通过智能审核筛选的可疑案件并不一定就是最终的可疑案件，需要人为对可疑案件进行再次确认，也可以将非可疑案件打成可疑，也可以将可疑案件打成非可疑l 只有进行过初审的案件才
15、可以发起巡查l 初审会对系统筛选出来的案件进行再次进行确认l 初审后仍是可疑案件的必须对其进行巡查Page 45巡查过程l 巡查审核岗会看到所有的未发起巡查的案件，这些案件如果是可疑案件会重点标示出来，巡查主管针对可疑案件发起巡查，也可以对非可疑案件发起巡查。l 将任务分配给巡查人员进行巡查，分配时需要填写巡查要点，让巡查人员明确自己要巡查的内容。l 巡查人员接到巡查任务后进行实际的巡查，发现不合理费用可以和医师进行沟通，如果医师能够接受并且患者还没有使用该项目可以进行退款，如果已经使用可以进行相应的扣款，该扣款在患者出院刷卡结算时要扣除这部分费用。l 巡查人员填写巡查经过和巡查结果，录入的扣
16、款必须经过巡查主管认定后才能生效。Page 46出院审核l 患者必须经过出院审核通过后才能进行出院结算l 出院岗可以对案件进行最终的审核，对不合理费用可以进行扣款l 如果存在巡查未结束的或者调查未结束的都不允许审核通过l 审核岗审核通过后必须经过复核通过后才能生效Page 47业务模块清单Page 48联合办公平台基本信息维护医师信息维护黑名单信息管理其他审批信息管理事中巡查医疗机构结算支付事后审核考核信息管理事后审核事后审核是患者出院结算之后，医疗机构月结算之前进行的审核，该审核主要作用是对医疗机构，和事中巡查类似，可以对案件进行巡查，对发生的不合理费用可以进行扣款，但是扣的是医疗机构的拨付金额，影响的是月结算作用：Page 49Page 50事后审核Page 50业务模块清单Page 51联合办公平台基本信息维护医师信息维护黑名单信息管理其他审批信息管理事中巡查医疗机构结算支付事后审核考核信息管理医疗机构结算支付作用： 定期对定点医疗机构发生的医疗费用按项目进行结算支付，如果医院垫付的就将垫付的金额支付给医院，医保（新农合）经办机构垫付的就支付给医保（新农合）经办机构。Page 5
