《血液透析患者管理标准操作规程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液透析患者管理标准操作规程（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血液透析患者管理标准操作规程一、血液透析患者的营养管理营养不良是血液透析患者的重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因。相当一部分血液透析患者存在蛋白质-能量消耗（protein-energywasting,PEW）,加重了各种代谢紊乱，与患者死亡和住院事件风险增加密切相关。营养治疗是改善血液透析患者微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。血液透析患者营养不良常见的病因包括：摄食减少和厌食症、高分解代谢状态、炎症和共存疾病、胰岛素抵抗、代谢性酸中毒、透析不充分、透析过程中营养素丢失、膳食限制及药物等。患者营养状态评估是营养不良治疗的基础。营养状态评估包括：临床调查
2、、饮食评估、人体测量、生化指标、主观综合性评估及人体成分分析。详见“第27章血液透析患者营养不良的评估与治疗”o营养不良治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者营养状况的基础上，制订包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解质等个体化的营养治疗方案，并通过定期监测进行调整。详见“第27章血液透析患者营养不良的评估与治疗”。二、血管通路管理（一）自体动静脉内痿的管理1术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤不要破损。2. 术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。术后72h可进行握拳锻炼，促进内痿成熟。伤口如有
3、渗血可轻压止血，并听诊杂音，避免压迫过重导致内痿闭塞；严重出血需开放止血。37d换药1次，1014d拆线。避免内痿侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。3. 合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子量肝素或阿司匹林等预防血栓形成，但要注意个体化处理。4. 术后812周，内痿成熟后进行穿刺透析。如果评估内痿成熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘦损伤。5. 穿刺前检查内痿区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘦震颤及杂音情况,血管弹性、张力及搏动情况，举臂试验及搏动增强试验，发现异常情况及时行超声或影像学检查。6. 初期内痿由经验丰富的护士
4、进行穿刺；有条件的单位，内痿首次使用或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。7. 血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作（参见“第11章血液透析）o8. 血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点1530min。如遇穿刺区域出现血肿，24h内适当间断冷敷，并注意观察内痿震颤情况，24h后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。9. 日常护理（1）指导患者注意内瘦局部卫生。（2）每日对内痿进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内痿区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室（中心）的医护人员汇报。（3）衣袖宜宽松，以防止内痿受压，避免内痿侧肢体负重，
5、睡眠时避免内痿侧肢体受压。（4）每次透析前内痿侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应在第2日撤除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增加感染风险。10. 建议常规3个月左右进行内痿超声检查，早期发现狭窄、血栓及血管瘤等并发症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。（二）带隧道带涤纶套导管的管理1. 每次治疗前，观察导管出口处皮肤有无压痛、红肿、分泌物、出血及渗液，Cuff处是否红肿、破溃、脱出，以及导管尾翼缝线固定情况。2. 观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足或闭塞，应立即通过超声及影像学检查判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘形成
6、，及时行溶栓或换管处理。3. 血液净化治疗连接或断开体外循环时，应严格无菌操作。4. 禁止将己经脱出的导管，消毒之后再插入血管中。非抢救状况时，中心静脉导管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。5. 询问患者有无发热、畏寒等不适，明确是否发生导管相关感染。一旦疑似感染，立即停止使用导管，同时进行血液和导管口分泌物病原菌培养，根据培养结果选用敏感抗菌药物治疗，经验性用药可选择针对革兰氏阳性球菌为主的抗生素，静脉用药同时联合抗生素封管。经抗生素治疗后感染情况仍不能有效控制时，要及时拔除导管，同时留取导管尖端及非导管所在肢体的外周血进行病原学培养。6. 因感染需要更换新的导管，需重新建立隧道或选择新
7、的静脉重新置管，继续抗生素治疗12周。7. 对患者进行健康教育，要注意局部卫生，保持导管周围的皮肤清洁，观察导管局部有无出血及渗出，避免导管受压及扭曲。（三）移植物内痿的管理移植物内痿的管理与动静脉内痿相似，以下情况有所不同:1术后24周穿刺，即穿型移植物内痿术后次日即可穿刺。2. 准确判断血流方向，穿刺点距离吻合口3cm以上，动静脉穿刺点相距5cm以上，避免在血管祥的转角处穿刺。建议绳梯式穿刺，避免同一穿刺点反复多次穿刺，避免血管壁受损,减少瘢痕、动脉瘤及局部狭窄的形成。3. 指导患者指压止血，必须在穿刺针完全拔出后加压，徒手用纱布卷轻压穿刺针刺入血管的位置而非皮肤进针位置，压迫止血1015
8、min,压力应适中，既能止血又不阻断血流。4. 每周进行移植血管的物理检查，包括杂音、震颤、搏动及有无血管瘤形成等；每13个月进行常规超声检查。5. 移植物内痿感染建议切除感染段或全部移植血管，并进行局部引流，留取血及移植物进行细菌培养和药敏试验，及时给予抗感染治疗，经验性治疗应该覆盖革兰氏阳性及阴性菌,参考药敏结果后续治疗。三、容量管理容量超负荷是血液透析患者的常见并发症，也是透析患者心血管事件的重要原因。透析间期容量超负荷易导致患者高血压、心力衰竭，同时导致血液透析治疗时单位时间脱水量增加，易引起透析过程中低血压、心律失常、透析不充分等，长期容量超负荷是血液透析患者死亡的独立危险因素。容量
9、超负荷和营养不良相互关联和影响，形成恶性循环，是血液透析患者日常管理的重要内容。（一）血液透析患者容量管理的目标通过容量管理达到最佳干体重。最佳干体重的定义为：透析后可耐受的最低体重，此时患者仅有极轻微的低血容量或血容量过多的症状或体征。采取个体化措施，以保持透析间期血容量过多与透析时低血容量之间的平衡。（二）透析患者容量的评估内容1. 病史和体格检查透析间期是否出现直立性低血压的症状（蹲位或卧位直立后头晕目眩），透析中是否出现目标循环容量过低的症状（肌肉痉挛、低血压等）。注意体重与血压测定，透析前颈静脉搏动、肺部听诊及外周水肿检查。2. 临床检验血清钠、血清钙及血浆利钠肽浓度测定。3. 有条
10、件的单位可使用生物阻抗容积描记法、相对血浆容量监测、下腔静脉直径测定等较为精确的方法。（三）血液透析患者的容量管理方法1. 容量管理以控制钠盐摄入为主，限制水、钠摄入量。所有患者应坚持限盐饮食（每日摄入1.52.0g钠元素，或35g食盐）。2. 避免透析间期体重增加过多（理想情况为不超过23kg,或V5%干体重）,以限制透析时超滤量。3. 准确评估干体重，防止过量超滤。4. 在数日到数周期间调整目标体重。每次透析增加0.5L超滤量，逐渐降低至目标干体重。若不能耐受，尝试每次透析增加0.2L超滤量。5. 难以降低目标干体重的患者，可延长透析时间、增加透析频率或可调钠透析。四、血液透析相关医疗指标
11、的监测管理（-）传染病学指标的监测新入血液透析和维持性血液透析患者肝炎病毒标志物、人类免疫缺陷病毒标志物、梅毒螺旋体需定期检测，具体内容参见“第3章血液透析室（中心）感染控制标准操作规程”。（二）慢性并发症指标的监测维持性血液透析患者慢性并发症肾性贫血、慢性肾脏病-矿物质与骨异常（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD）、微炎症状态等指标的最低检测频率详见“第1章血液透析的医疗质量管理与持续改进”。五、血液透析患者主要并发症的管理血液透析患者主要并发症为高血压、营养不良、肾性贫血、CKD-MBD等。六、血液透析患者的运动康复管理血
12、液透析患者存在不同程度的生活自理或体力活动障碍。运动能改善患者钙磷代谢、营养状态、生活质量、心理与睡眠状况，防止肌肉萎缩，提高免疫、心肺功能与透析充分性，还有助于控制血压与血糖。对有条件的血液透析室（中心），建议并鼓励患者积极参与定期规律的运动锻炼。在康复医师的指导下对规律运动的透析患者，每6个月评定1次；以FITT（frequency：频率，intensity：强度，time：时间，type：方式）原则制订个体化运动处方。1. 运动频率每周35次，每次运动时间为3060min。2. 运动强度中低强度的运动量为宜，即心率以不超过最大心率的60%70%或主观疲劳感觉评分1216分，即自感稍累或累
13、，但又不精疲力竭的状态。3. 运动时间（1）透析间期：饭后2h、至少睡前lh,早晨与傍晚为佳。（2）透析治疗过程中前2h。4. 运动方式可为以下一种或多种方式联合。（1）灵活性运动：如颈关节、上下肢关节、甑关节等。（2）有氧运动：非透析期，如行走、慢跑、游泳、保健操、太极拳等；透析过程中，脚踏车等。（3）抗阻力运动：透析期及非透析期均可进行非内痿侧上肢或双上肢举哑铃、弹力带训练、进行性脚踝负重、阻力带训练、膝盖伸展运动、髓关节屈曲、踝伸屈运动、递增式的仰卧抬腿等。5. 终止运动指征明显疲劳、与运动不相符的呼吸困难、胸痛、快速或不规则心律失常、低血压或高血压发作、头痛或嗜睡、肌肉痉挛、关节疼痛等明显不适。6. 禁忌证透析方案及服药方案改变初期、发热、严重心血管病变、血压过高、血压过低、视网膜病变、体能状况恶化、未控制好血糖的糖尿病，严重贫血（HbV60g/L）、发生过骨折的肾性骨营养不良或运动可能加重关节、骨骼病变等。透析间期体重增加5%干体重时,不宜进行透析期运动。
