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1、CRRT实施期间抗菌药物剂量调整定义CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT适应症 急性肾功能衰竭 ARF多器官功能衰竭 MODS SIRS急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF严重液体超负荷Severe oedema 中毒Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Severe lactate acidosis / HDF败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF横纹肌溶解综合症 Rhabdo
2、myolysis / HDF 在对危重患者如急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应用范围也逐渐扩大。终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。CRRT时需考虑的问题终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？抗菌药物的疗效与剂量的关系尤为密切 PK/PDCRRT的不同模式C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。C-HF（
3、血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分子溶质。C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除小、中、大分子溶质。C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。C-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的清除更多。对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。说明书的描述头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除 透析患者在血液透析时建议增加剂量环丙沙星 透析可少量清除本药（30% )时,血透患者在使用该药物时必须调整。例如：培氟沙星的肾清除占10
4、 无需调整肝脏清除90肾脏清除10药药物名称清除途径CRRT时时的药药物调调整头孢唑头孢唑 林80-90%肾脏肾脏 排泄需减量头孢头孢 吡肟肟85%肾脏肾脏 排泄需减量头孢头孢 曲松肾脏肾脏 、肝胆各50%不需调调整卡泊芬净净1.4%肾脏肾脏 代谢谢不需调调整利奈唑唑胺30%肾脏肾脏 排泄不需调调整伏立康唑唑2%肾脏肾脏 排泄，大部分肝脏脏代谢谢不需调调整若CrCL50时时，因环环糊精蓄积积,改口服或停药药抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药
5、物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服常用抗菌药物的清除途径-1药药物名称清除途径药药物名称清除途径青霉素G钠钠75%肾脏肾脏 排泄头孢头孢 替安60-75%肾脏肾脏 排泄阿莫西林克拉维维酸钾钾肾脏肾脏 排泄：阿莫西林：60%，克拉维维酸钾钾：50%头孢噻肟头孢噻肟80%肾脏肾脏 排泄阿莫西林舒巴坦钠钠舒巴坦：80%肾脏肾脏头孢头孢 曲松肾脏肾脏 、肝胆各50%哌哌拉西林三唑唑巴坦肾脏肾脏 排泄：哌哌拉西林70%；三唑唑巴坦80%头孢头孢 他定80-90%肾脏肾脏 排泄头孢唑头孢唑 林80-90%肾脏肾脏 排泄头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮
6、 25%肾脏肾脏排泄；舒巴坦84%肾脏肾脏 排泄头孢头孢 拉定90%肾脏肾脏 排泄头孢头孢 克肟肟主要经经肾脏肾脏 排泄头孢头孢 硫脒脒95%肾脏肾脏 排泄头孢头孢 地尼主要经经肾脏肾脏 排泄头孢头孢 克洛60-85%肾脏肾脏 排泄头孢头孢 吡肟肟85%肾脏肾脏 排泄头孢呋头孢呋 辛89%肾脏肾脏 排泄头孢头孢 西丁85%肾脏肾脏 排泄常用抗菌药物的清除途径-2药药物名称清除途径药药物名称清除途径头孢头孢 美唑唑85-90%肾脏肾脏 排泄环环丙沙星50-70%肾脏肾脏 排泄氨曲南60-70%肾脏肾脏 排泄，12%粪粪便排泄左旋氧氟沙星75-90%肾脏肾脏 排泄亚亚胺培南/西司他丁75%肾脏肾脏
7、 排泄氟康唑唑80%肾脏肾脏 排泄美罗罗培南70%肾脏肾脏 排泄伊曲康唑唑0.03%肾脏肾脏 排泄帕尼培南/倍他米隆肾脏肾脏 排泄：帕尼培南28.5%，倍他米隆10%伏立康唑唑2%肾脏肾脏 排泄，大部分肝脏脏代谢谢庆庆大霉素90%肾脏肾脏 排泄卡泊芬净净1.4%肾脏肾脏 代谢谢阿米卡星95%肾脏肾脏 排泄万古霉素80-90%肾脏肾脏 排泄甲砜砜霉素 70-90%肾脏肾脏 排泄替考拉宁80%肾脏肾脏 排泄林可霉素4.9-30.3%肾脏肾脏 排泄肾脏肾脏 排泄利奈唑唑胺30%肾脏肾脏 排泄克林霉素10 %肾脏肾脏 排泄磷霉素90%肾脏肾脏 排泄常用抗菌药物的清除途径-3药物的分布容积药物分布容积：
8、当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多药物Vd0.7 L/kg易清除，2 L/kg难以清除例如：一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。组织19克血浆1克分布容积药物剂量/血浆浓度分布容积 大血透清除效果差例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg,组织19
9、mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。组织1克血浆19克分布容积药物剂量/血浆浓度分布容积 小血透清除效果好水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好药物的分布容积血透（包括IHD 和CRRT ）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物不易透过”，药物的血浆浓度较高，应按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小部分，在两次透析之间，血药浓度会迅速回升。CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆
10、浓度的改变很小。对于Vd 较大、不易透过的药物药物的分布容积血透可以将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物可以透过”。如在透析前给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功能损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。行IHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的剂量）。对于Vd 较小、易透过的药物药物的分布容积行透析前的剂量（ CrCL 10 ml/min ） 行透析的剂量（10 CrCL 50 ml/min or 50 CrCL 90 ml/min ）不行透析的剂量（ CrCL 10 ml/min ）透析后补充的剂量（ CrCL 50-9010-5010帕尼培南/倍
11、他米隆帕尼培南13，倍他米隆26伏立康唑唑4.6庆庆大霉素0.3卡泊芬净净未知阿米卡星0.25万古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜砜霉素 1.4替考拉宁0.94-1.4林可霉素0.7利奈唑唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素0.36常用抗菌药物的表观分布体积-2药物的分子量药物的分子量对药物的清除有影响药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比。大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。力量血液侧对流方式
12、（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液小分子物质氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180中分子物质多肽 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 3
13、5000肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物质 Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin (dimer) 450000 LPS 100000 0TNF-a 17400 0.1-1.0Il-b 17000 0.3IL-6 22000-29000 ndIL-8 8000-9000 0.05-0.2I
14、L-10 35000-40000 0C3a 2500 0.2-0.8C5a 2800 0.02-0.07TCC 1000 0缓激肽 1060B内非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000炎症介质和外毒素的分子量原理与机制弥散对流吸附500 500050000抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响对于分子量较小、易透过的药物HD：一般会推荐在透析后给药，按CrCL10的剂量如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按CrCL10的剂
15、量CRRT：一般可按正常或中度肾功能损害的剂量给药对于分子量较大、不易透过的药物HD：一般按CrCL10的剂量给药。CRRT：模式的不同会有不同的剂量，一般可用重度或中度肾损的剂量。药药物名称分子量HD的影响CRRT的剂剂量哌哌拉西林三唑唑巴坦哌哌拉西林：539.5；三唑唑巴坦：322.3可透过过，2.25g q8h (CrCL10)+0.75g(透析后)按中度肾损剂肾损剂 量2.25g q6hq8h亚亚胺培南/西司他丁亚亚胺培南317.36，西司他丁358.453 可透过过，透析后给药给药按正常中度肾损剂肾损剂 量（0.51.0 q12h）氟康唑唑306.28可透过过，透析后给药给药按正常中
16、度肾损剂肾损剂 量0.20.4 qd卡泊芬净净1213不可透过过不调调整剂剂量（肝脏脏代谢谢）万古霉素1486不可透过过，按CrCL10给药给药 ；高通量透析：每次透析结结束给给予0.5gCVVH/HD: 1g q48h；CVVHDF 1g q24h替考拉宁1875不可透过过，按CrCL10给药给药6mg/kg/d q72h按中度肾损剂肾损剂 量6mg/kg/d q48h利奈唑唑胺337可透过过不调调整剂剂量（肝脏脏代谢谢）抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响药药物名称分子量药药物名称分子量青霉素G钠钠356.38头孢头孢 替安598.54阿莫西林克拉维维酸钾钾阿莫西林：365.4；克拉维维酸钾钾：头孢噻肟头孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦钠钠舒巴坦：255.23头孢头孢 曲松661.6哌哌拉西林三唑唑巴坦哌哌拉西林：539.5；三唑唑巴坦：322.3头孢头孢 他定637.7头孢唑头孢唑 林476.5头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮 667.65；舒巴坦255.22头孢头孢 拉定349.9头孢头孢 克肟肟507.5头孢头孢 硫脒脒472.59头孢头孢 地尼395.41头孢头孢
