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1、概概 述述 开放性骨折仍然是骨骼肌肉组织创伤的主要问题，在创伤骨科急诊病人的处理方面，对软组织损伤的认识和骨的稳定性仍放在首要地位。 本次讲授的主要目的在于介绍创伤骨科急诊病人的处理原则，降低急性创伤阶段以及随后的治疗阶段的并发症。1957年Cauchoix 分类主要集中于皮肤缺损的 大小、挫伤、软组织压榨伤的 程度以及骨损害的严重度1970年Rittmann在保留以上三种分类基础上进 一步阐明了直接和间接暴力 的损伤模式，伤口大量坏死及 其异物，以及神经肌肉组织的 损害的程度1976年Gustilo和Anderson较早地把枪伤和耕种 时的创伤归类为三度开放性损伤尽管以上的分类对某些治疗和预
2、后有一定的指导作用，但是均不能完整描述开放性损伤1982年：Tscherne and Oestern首先提出多因素分类法，分为四类，每一分类重点阐明了皮肤软组织损伤的范围、骨的损伤程度以及创口污染的程度1984年： Gustilo and Anderson 建议将三度 损伤分为三个亚型，成为目前全世界较为公认的开放骨折分类方法分分 类类Gustilo- Anderson 分类这是最常用的分类系统分类方法基于以下原则：伤口的大小软组织损伤合并骨膜剥离局部污染程度合并血管损伤骨折是否稳定类型诊 断 标 准较小的软组织剥离，骨折块较小，1cm皮肤裂伤大于1cm皮肤裂伤，中度软组织损伤，中度粉碎性骨折
3、大于10cm皮肤裂伤，广泛软组织损伤A虽然有广泛的软组织裂伤、粉碎性骨折，但有合适的软组织覆盖骨折断端B广泛的软组织损伤、骨膜剥离，骨折断端外露，常伴有局部严重感染，粉碎性骨折C开放骨折伴有血管损伤，需作血管修复，骨断端软组织覆盖差，粉碎性骨折败血症败血症度：与闭合性骨折发生率相同度： 败血症发生率1.8%A度：败血症发生率4%B度：败血症发生率52%C度：败血症发生率42%截肢率截肢率A：0%B：16%C：42%开放性骨折的概念开放性骨折的概念 高能量创伤 软组织损伤程度决定最终治疗结果： 局部软组织，包括骨的血供 局部污染程度 因此，开放性骨折首先处理污染的软组织创伤，其次处理骨组织损伤
4、特别是在开放性骨折治疗的早期阶段尤为重要紧紧 急急 处处 理理开放骨折开放骨折对病人作总体评估并进行紧急复苏清创骨折内固定延迟期缝合应用抗生素ABC反复清创下肢：髓内钉固定上肢：钢板螺钉内 固定延迟伤口缝合，通常采用局部肌瓣应用抗生素反复清创下肢：外固定上肢：钢板螺钉内 固定延迟伤口缝合，采用局部或游离肌瓣应用抗生素彻底清创血管修复非扩髓髓内钉固定延迟伤口缝合或肌瓣（局部或游离）评估肢体存活应用抗生素伤口处理伤口处理冲洗和清创 只有在手术室才能完全去除石膏或绷带，再次彻底检查病人，特别是患者的神经、血管功能。麻醉诱导后，创口周围皮肤备皮，部分伤肢无菌薄膜包裹。有大出血的病人应用止血带，这些方法
5、可以防止加重缺血损害以及易于评估软组织的活性。在创口清创前，常规作需氧和厌氧培养，仔细去除创口内异物，外露于皮肤的骨有污染则应用毛刷擦洗干净。 大量等渗盐水冲洗可去除异物、坏死组织和细菌，应反复冲洗直到创口干净。脉冲冲洗是最有效的方法，最后的冲洗液内应加用抗生素。虽然冲洗对于清除深部组织间隙的血凝块和异物具有很好的作用，但是对于彻底的清创而言，它仅仅是一个前奏，而且冲洗创口绝不能替代清创术。 清创术的定义是仔细去除和切除伤口所有的异物和坏死组织。清创术不能清除所有的细菌，但是它能大大降低局部细菌数量，使残留的存活组织最大限度地降低细菌繁殖的机会。随意的、不熟练的以及不完全的清创有以下危害 残存
6、细菌的繁殖，创口周围组织肿胀，造成局部血供更差，加重组织坏死。严重感染沿组织间隙和坏死肌肉内扩散，继之造成截肢；或向近端进行性加重而发生再截肢。 仔细探查伤口我们可以发现真正的损伤范围应比外观的创伤大，当创伤的全面情况了解清楚后，所有异物和失活组织应切除，直到创面有良好的血供。伤口的延长伤口的延长优点：充分显露所有损伤组织 有利于内置物置入 有利于远处皮瓣的转移 有利于创口的闭合皮肤：应尽最大努力保护皮肤组织，剪去坏死的皮肤，疑有坏死的皮肤，一般而言在48小时之内会观察出结果，如有问题，则在二次清创时剪去。失去血供的皮下组织（主要是脂肪），当它被污染时，应立即清除。截肢部分的皮肤以及较大的失活
7、皮瓣用取皮刀制成中厚皮片作为植皮供体，或保存以备后用。筋膜：筋膜位于皮下组织以下，如果失活 或污染应即时去除，相对于传统的 观念，开放骨折不会完全降低筋膜 间室的压力，筋膜间室的组织水肿 可增加筋膜室压力，减少组织灌流， 造成不可逆的炎性反应。因此，在 首次和随后的清创时，作预防性筋 膜室或肌肉周围切开减压肌肉和肌腱： 由于肌肉是细菌良好的培养基，所有疑有坏死的肌肉应毫不犹豫地切除，判断肌肉是否存活有两种方法比较可靠： 刺激肌肉有无收缩 切开肌肉有无出血 污染的肌腱应仔细清洗，去除腱旁组织，尽可能保留完整的肌腱骨：对于大多数开放骨折而言，至少有一 块骨折块刺破皮肤，使它与外界环境 相通。因此，
8、开放的伤口必须延长， 以便使所有骨折块得到彻底仔细的清 创。 所有小的失活的皮质骨应去除，但松质骨应清洗干净后并且可作为植骨材料留以备用；大的骨块，即使已失去血供，如对重建肢体稳定性有重要作用应保留；严重污染的折块可以丢弃，残留的骨缺损留待二期植骨。神经血管：伤口内主要的血管和神经常常妨 碍充分的清创，这些血管和神经， 我们应仔细辨别，并从失活的周围 组织中分离出来。断裂的大血管和 神经应期修复。伤口处理伤口处理清除污染，防止感染最初查体后尽量不要使伤口暴露于空气中，直到患者进入手术室在手术室进行清创处理清清 创创 在度和度开放骨折每隔24小时 进行反复彻底的清创直到创口完全清洁 采用脉冲冲洗
9、异物，防止感染 软组织的处理 皮肤：不能断定是否存活应保留 筋膜：不能断定是否存活应切除 肌腱：保留腱旁组织 肌肉：不能断定是否存活应切除 神经：一期修复或二期移植 血管：一期修复或移植 骨膜：无论如何应保留 骨：有完整骨膜的骨应保留度开放骨折，如果怀疑有感染，则应开放伤口，无菌敷料覆盖度及度开放骨折，则应开放伤口，无菌敷料覆盖骨折处理骨折处理及时稳定的固定有利于伤口和软组织的修复防止因骨折活动而引起的死腔控制疼痛易于换药易于伤肢的体位（可以适当活动）外固定外固定过去几年一直作为标准的骨折固定装置。由于内固定的不断改进，外固定的应用更加局限适应征适应征 大多数的B和C型开放骨折也可应用于型胫骨
10、开放骨折外固定支架外形外固定支架外形 外形尽可能简单以提供骨骼的稳定性 非常牢固的装置没有必要 应该给伤口换药和重建手术留有足够的空间优优 点点 易于迅速安装 最小的软组织创伤 良好的力学稳定性缺缺 点点针道感染限制肌肉和肌腱的活动可阻挡伤口的观察及换药长期使用对骨折愈合有负面影响畸形愈合发生率较高内固定内固定适应征关节内骨折上肢开放骨折切开复位，钢板螺钉内固定 、A、B型股骨骨折 、部分A型胫骨骨折扩髓或非扩髓的带锁髓内针内固定优优 点点固定牢固易于伤口的观察及换药与外固定比较感染率和骨折不愈合率均较低缺缺 点点创伤较大非扩髓型髓内钉内置失败率高（30%）对于骨折愈合非扩髓型髓内钉可能会二次
11、手术 非扩髓型髓内钉治疗开放性骨折这一方法正逐步开展，非扩髓型髓内钉在开放性骨折早期软组织创伤治疗阶段可提供骨的稳定性。一旦软组织创伤趋于稳定，就应该将非扩髓型髓内钉更换为扩髓型髓内钉，这样可提供骨折愈合的良好的稳定性和良好的力学环境。抗菌素的应用抗菌素的应用静脉途径 应用广谱抗菌素（包括G+和G-球菌）如头孢呋辛（新福欣）0.75 iv q8h 抗菌素应用的时间，应持续到开放性伤口变为闭合伤口时，同时体温正常，没有感染征象。 有严重污染的伤口应通过静脉途径联合应用抗生素 同时应警惕厌氧菌和其他特异性感染的可能性抗菌链珠的应用抗菌链珠的应用优 点可提供局部抗菌素的浓度可作为一个临时的空隙应用原
12、则 抗菌链珠局部释放浓度高于最小抑菌浓度（MIC）3-4倍 抗菌链珠必须用在封闭的伤口，不必放置引流伤口的闭合伤口的闭合 在伤后7-10天内闭合伤口，可以防止感染和骨折愈合的并发症方方 法法植 皮：用于大多数型或型开放骨折局部肌瓣：无论什么类型的开放性骨折，如 有可能应采用肌瓣覆盖伤口，特 别是胫骨的开放性骨折。这样有利于提高骨折局部的再血管化，预防感染，促进骨折愈合。常见用于胫骨骨折的肌瓣： 腓肠肌瓣用于覆盖胫骨中上1/3，股骨髁上 比目鱼肌瓣用于覆盖胫骨中1/3 背阔肌游离肌瓣用于覆盖胫骨下1/3治治 疗疗伤口的治疗： 将开放性伤口变为闭合伤口或采用植皮或肌瓣覆盖创面，同时控制感染。骨折愈
13、合的治疗： 骨折不愈合在开放性骨折很常见为了促进骨折愈合可采用以下方法。A、调节骨折愈合的力学环境 包括：动力化 更换非扩髓型髓内钉为扩髓型 髓内钉 更换外固定为内固定（但需注 意，有时会有危害）B、骨移植：胫骨骨折后外侧骨移植 开放性植骨（Papineau技术） 局部或游离的带血管蒂的骨移植C：骨髓局部注射 大多数情况应在X光监视下进行 每次需要相当大的骨髓量（100150ml/次）D：异体骨移植一旦全身情况稳定，就开始康复功能锻炼活动骨折邻近的关节软组织和骨的状况稳定后才能进行患肢负重训练并发症并发症感 染 感染与软组织损伤程度和治疗的方法密切相关分类 外固定 髓内钉 扩髓 非扩髓 无 3% 无A 4-7%B 4% 2%C延迟愈合和不愈合治疗方法延迟愈合和不愈合率外固定20%-30%髓内钉扩 髓9%非扩髓12%
