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1、主要内容概 述 1危重病的识别2危重病处理3危重病监测4第一页，共九十二页。一、概述危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。第二页，共九十二页。什么样的病人算是危重病人？v 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人v 经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人第三页，共九十二页。病情严重程度病情评估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。病情判断第四页，共九十二页。病情判断-病情分级 级 级 级 级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。指病人的
2、生理功能虽然根本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。病情严重程度已到达必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗第五页，共九十二页。v 这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断-病情分级第六页，共九十二页。判断标准v 1目前尚无可适合所有病人的标准v 2对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。v 3对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情开展趋势的预测。第七页，共九十二页
3、。判断标准v 1目前尚无可适合所有病人的标准v 2对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。v3对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情开展趋势的预测。第八页，共九十二页。国内一种简易病情评估法A类 D类 B类 C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识 血压 呼吸 脉搏第九页，共九十二页。 常见危重症分类呼吸衰竭脑功能衰竭 各种休克肾功能衰竭心力衰竭第十页，共九十二页。脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克： 由于
4、各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。第十一页，共九十二页。呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰单纯低氧血症、型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。心力衰竭： 如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。第十二页，共九十二页。内科1.心脏骤停、心肌堵塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病第十三页，共九十二页。外科1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克
5、。5.重大手术后第十四页，共九十二页。通过对生命“八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、 C、A、U、S二、急危重症的快速识别要点第十五页，共九十二页。 血 压 BPblood pressure生命八征1123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse第十六页，共九十二页。皮肤粘膜skin & membrane尿 量 U urine 生命八征2瞳 孔 Aapple of ones eye 神 志 Cconsciousness 5 6 7 8第十七页，共九十二页。体温T： 正常值为 36 37； 体温超过 37
6、称为发热，多见于感染。 低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。 第十八页，共九十二页。脉搏P： 正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 HR100次/分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全第十九页，共九十二页。呼吸R： 正常 12 20次/分、节律规那么；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。第二十页，共九十二页。呼吸异常1频率异常呼吸过快：20次/分，见于发热、疼痛
7、、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规那么的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。第二十一页，共九十二页。呼吸异常3节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。第二十二页，共九十二页。呼吸异常5呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉
8、头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸做功降低:呼吸肌无力,胸廓异常,疼痛第二十三页，共九十二页。呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常第二十四页，共九十二页。血压BP： 正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 65 mmHg MVP舒张压 1/3脉压 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性第二十五页，共九十二页。C-循环v 低血
9、压是休克晚期的表现 早期代偿性血压正常v 循环的快速评估应关注组织灌注 而不仅仅是血压！第二十六页，共九十二页。关注低血压v 可接受的最低血压取决于患者平时的血压v 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察关注尿量-准确测量尿量是非常重要的第二十七页，共九十二页。D-意识状态v 要点 神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔 非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病 第二十八页，共九十二页。神志C： 正常神志清楚、对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷
10、无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。第二十九页，共九十二页。病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意识变化发生精神病症的原发病脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍第三十页，共九十二页。瞳孔A： 正常直径2.5-4毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。第三十一页，共九十二页。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。第三十二页，共九十二页。尿量U：少尿：24小时
11、尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等第三十三页，共九十二页。皮肤黏膜S：紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。第三十四页，共九十二页。国际上公认通用的评分法v急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation v 这是目前比较广泛
12、使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。v 此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。第三十五页，共九十二页。APACHE的结构和使用方法v APACHE由A项、B项及C项三局部组成。v A项：急性生理学评分v 共12项。v B项：年龄评分v 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。v C项：慢性健康评分。v 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病v 行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。第三十六页，共九十二页。生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）
13、4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O20.5)500350-499200-349200b:paO2(F!O20.5)7061-7055-60556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（
14、mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5第三十七页，共九十二页。9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善
15、评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值44045-542APACHE总值评分；55-64365-745756第三十八页，共九十二页。APACHE的临床应用v 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果v 医疗质量和医疗费用控制评价v 评估病情，有利于制定治疗方案。v 用评分选择手术时机v 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性v 预测预后v Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603仅用
16、于急诊手术者第三十九页，共九十二页。多脏器功能障碍病情评分v 多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )v Marshall 1995年提出，Richard 2001年改进v 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确v 缺乏：v 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态v 对其他影响预后的因素没有考虑第四十页，共九十二页。MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012796肾脏肌酐,mol/L500第四十一页，共九十二页。2、判断危重症尿量神志检查结果脉搏呼吸血压监测数据第四十二页，共九十二页。危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标第四十三页，共九十二页。TTemperaturePPulseRResp
