室性心律失常的危险分层和处理课件

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1、室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的分类 种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类 以发作时间分类 以起源部位分类 以血流动力学分类 以发病机制分类 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏

2、病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体

3、阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选可短时间应用抗心律失常药，可选IbIb类（如美西律）和类（如美西律）和IcIc类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受耐受 不宜选用不宜选用IaIa类或类或IIIIII类药物类药物 尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗治疗效果效果”无器质性心脏病的室速 特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速 发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变无器质

4、性心脏病的室速 发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险

5、分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常室性心律失常一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史 无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发 + 一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CAST ICAST IISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT-CH

6、FMADITCABGPatch trialn=1455 (300 days)n=1325 (18 months)n=3121 (18 months)n=1486 (21 months)n=1202 (1.79 years)n=516 (24 months)n=674 (45 months)n=196 (27 months)n=900 (32 months)Post-MI lowered LVEF complex VEAPost-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEACHF LVEF 35%CHF10 VPCs/ho

7、urPost-MI LVEF 35% NSVT Inducible, non-suppressible VTCoronary bypass surgery patients LVEF 35% Abnormal SA-ECGEncainide/ FlecainideMoricizined-SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantable defibrillatorImplantable defibrillator7.7% vs 3.0% (PL) p0.001Early SD: 17 vs 3 (PL) p0.025.0% vs

8、 3.1% (PL) p0.0113.9% vs 13.7% (PL) p=NS6.2% vs 8.3% (PL) p=NS33.5% vs 41.4% (control) p0.339% vs 42% (PL) p=NS15% vs 38% (control) p=0.00922.6% vs 20.9% (control) p=NS 抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总一级预防以药物为主，ICD？心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常

9、，但死亡率显著增加CAST I 和CAST II研究- N. Engl. J. Med. 1989, 1991类抗心律失常药对死亡率的影响 死亡危险性 A Act, 253/3292; pla 217/3290 B Act, 306/7068; pla, 275/6945C Act, 97/1303; pla 74/1235 1.79总计 Act, 660/11712; pla 571/11517p=0.050.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5OR(odds ratio)类药物对死亡率的影响（51项随机试验，23000例）注：（ ）方形面积大小

10、代表信息量（病例数）横线代表比数比（OR）95%可信限直线：相当于OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（） OR=1.0表示无差异死亡率资料：（死亡数接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（Pla )类抗心律失常药物受体阻滞剂阻滞剂在AMI中的应用 对照组优于治疗组 治疗组优于对照组(%) -100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100阻滞剂长度治疗试验（组别） Wilhelmsson（49.5%）Ahlmark （38.9%）Barber （13%）Mlti study（23.1）Andersen （3.0%）Baber （-6.7%）novw

11、egian（35.8%）BHAT （22.5%）Hunsteen（31.5%）Julian（17.9%）阻滞剂治疗AMI长程效益比较ATMAATMA1313个研究的结果综述个研究的结果综述总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)心律失常/猝死研

12、究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMAATMA1313个研究的结果综述个研究的结果综述有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，

13、电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗ICD在一级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 冠心病、既往心梗、左室功

14、能不全。电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A) 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B) 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb.证据级别 C) 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B)ICD在一级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患

15、者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C) 不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，证据级别C) 晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因 (IIb，证据级别C)有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器

16、质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”） 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发急性心律失常处理程序稳定的单形或多形室速处理程序持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）胺碘酮：反复发作的室性心律失常 2001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例男42