口腔科种植手术知情同意书姓名 性别： 年龄： 病历号:诊断请仔细阅读以下内容:医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的 治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特 殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何麻醉都存在风险2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命3. 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1）术中损伤神经、血管及邻近器官，2）骨侧壁穿孔；3） 调改、损伤邻牙和对合牙；4）术中、术后出血；5）上颌窦穿孔；6）局部肿痛；7）各种感染（细菌、真菌、病 毒等）；8）局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9）局部一时性或永久性麻木；1颌骨骨折；11）诱发全身并发 症；12）种植体愈合不良；13）种植体脱落；14）修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂 者更难配色，与天然牙齿存在色差；15）术中可能改变手术方案或终止手术；有时无法成功兼顾功能和美观 或美观达不到预期，如；17）种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；4. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积 极应对措施上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱, 配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用患者签字： 医生签字:受委托人/法定监护人签字：与患者关系： 年 月 日。