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1、尚德 精术郴州市第四人民医院唐春仕房性早搏的诊断与治疗尚德 精术一、房性早搏发病机制1、折返：p 传导组织与心肌细胞所构成的微折返是产生早搏主要的电生理机制。p 心电图特征：早搏的偶联间期一致,极少数可出现偶联间期呈文氏现象或双径路传导。尚德 精术2、异位起搏点自律性增高。单源性心房内异位起搏点自律性增高的心电图特征:P波形态-致;偶联间期不等;两异位搏动之间无倍数关系;可有房性融合波出现。一、房性早搏发病机制尚德 精术3、并行心律。单源性心房内并行节律点的心电图特征:P波形态-致;偶联间期不等;两异位搏动之间相等或有一最大公约数,其均值变异范围士5%。常有房性融合波出现。并行心律并房早三联律
2、一、房性早搏发病机制尚德 精术4、触发活动。 多源性房性心动过速(紊乱性房性心动过速)经维拉帕米治疗有效者,提示该心动过速与触发活动有关。一、房性早搏发病机制尚德 精术 肌袖性房性期前收缩是属于杨延宗(2002)命名的肌袖性房性心律失常。 它是指由缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织(肌袖)发放的单个或连续、有序或无序的快速电冲动，触发或驱动心房肌所致的房性心律失常。5、肌袖性房性期前收缩 肌袖性房性心律失常又可分为:肌袖性房性期前收缩;肌袖性房性心动过速;肌袖性心房扑动;肌袖性心房颤动;肌袖性紊乱性心房律。尚德 精术二、房性早搏心电图特征1、于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2、
3、P后QRS波群正常3、其后代偿间歇不完全。4、可有房早伴差异传导、房早未下传。尚德 精术尚德 精术二、房性早搏心电图特征尚德 精术尚德 精术1、基础心电图心电图多正常, 部分病例存在P波异常, 表现为P波较宽、圆钝或者有明显切迹。 多在导联较明显, 常表现为P波高大, 与QRS 电压不成比例。p肌袖性房性期前收缩心电图特点尚德 精术2、配对间期(或联律间期)短，多在200 400ms之间，又称P 在T上(Pon T)房性期前收缩： 易出现P波-R延长、室内差异性传导和P波不下传。u如P波与T波完全重叠同时伴室内差异传导则易误诊为室性期前收缩。 p肌袖性房性期前收缩心电图特点3、发作频，数量多，
4、24h动态心电图房性期前收缩总数可达数 千至数万个。4、易与其他肌袖性房性心律失常并存，如房性期前收缩伴短 阵房性心动过速、房性期前收缩伴短阵或持续性心房颤动 等。尚德 精术尚德 精术1、每2个窦性搏动后出现1次房性早搏,周而复始。 心电图诊断:成对的窦性搏动;频发房性早搏,呈三联律。三、房性早搏三联律尚德 精术 3、每1个窦性搏动后出现2次连发的房性早搏,周而复始(图23-11)。 心电图诊断:窦性搏动;频发成对房性早搏,呈三联律。 房性早搏呈二、三联律时,不能诊断为窦性心律,这一点要特别注意! 只有连续出现3个或3个以上窦性或异位搏动者,方能诊断为窦性心律或异位心律。三、房性早搏三联律尚德
5、 精术四、房性P波的定位诊断1、基本原则 1)依据V1、I (aVL)导联P波极性定左、右： 若V1导联P波直立,则起源于左心房; 若I导联P波直立，则来自右心房。2)依据下壁导联(II、III、aVF) P波极性定上、下： 若P波直立,则来自心房上部; 若P波倒置,则起源于心房下部。3)依据胸前导联(V1V6) P波极性定前、后： 若P波直立,则来自心房后璧; 若P波倒置,则起源于心房前壁。尚德 精术左房下部房早：第2个心搏提前出现，其P波在I、II、III、aVF、V2V6导联倒置，V1导联P波直立，PR间期0.12s，提示为起源于左心房前下部的房性早搏。IIIIIIavRavLavFV1
6、V2V3V4V5V6尚德 精术p通常认为绝大多数房性早搏不具有严重的危害性。五、房性早搏的危害性p少数房性早搏可诱发快速型、缓慢型心律失常而引发血流动力学改变,甚至阿斯综合征发作：心房扑动或颤动(图5-1)、室上性心动过速、窦性停搏或全心停搏(图5- 2)及阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏等(图5- 3)。尚德 精术p图5-1：房性早搏诱发不纯性房颤p图5-2：房性早搏引发短暂性全心停搏并揭示双节病变五、房性早搏的危害性尚德 精术p图5-3：房性早搏诱发阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏现象五、房性早搏的危害性尚德 精术心房易颤期通常相当于在R波降支和S波内(图5-4),病理情况下可延伸至T波内
7、。下列房性早搏易诱发快速型房性心律失常: 落在心房易颤期内； 偶联间期0.200.30s； 偶联指数0.50时(偶联指数计算方法为偶联间期紧邻房 性早搏前的窦性P-P间期)。P波落在T波上升支或顶峰上也易引发阵发性心房扑动或颤动(图23-15)。五、房性早搏的危害性尚德 精术p图5-4：房性早搏诱发不纯性房颤五、房性早搏的危害性尚德 精术图5-5：房性早搏诱发短暂性房扑、双源性房性逸博p 女性,68岁,房颤射频消融术后。窦性P波呈正负双相、正相波振幅0.2mV,P-P间期1.25s,频率48次/min,PR间期0.20s；P2、P4、P7为提早出现P波落在前一搏动的T波上,后两者引发了短阵性心
8、房扑动,多数F波未能下传心室出现2.20s长RR间期；P5、P8为延迟出现P波,其形态不一致,逸搏周期分别为1.25、1.40s,频率48、43次/min。p 心电图诊断:过缓的窦性搏动,时呈成对出现;频发房早伴房室干扰现象(未下传、干扰性P波-R间期延长),部分引发短阵性心房扑动伴长R-R间期(2.20s);双源性过缓的房性逸搏(43 48次/min)。五、房性早搏的危害性尚德 精术1、神经功能性因素:由心外因素所致,如自主神经功能失调、过 度劳累、情绪激动、吸烟饮酒或饮浓茶咖啡等。2、器质性心脏病:由各种器质性心脏病所致，均为早搏常见病 因,特别是伴有心力衰竭时，早搏更为常见。3、各种药物
9、性过量或中毒:由各种药物过量或毒副作用所致。4、电解质紊乱或酸碱平衡失调:低钾血症、高钾血症、低钙血 症或低镁血症等电解质紊乱和代谢性酸中毒、碱中毒等均可 诱发早搏。5、低氧血症:各类休克、呼吸衰竭引起的低氧血症,亦会出现早 搏。6、心肌的直接机械性刺激:如心脏手术、心导管检查、心脏外 伤等均可出现早搏。六、房性早搏的病因尚德 精术一）一般无需处理1、洋地黄： 过量的洋地黄可引起房性期前收缩，但适量的洋地黄可治疗房性期前收缩，特别是由心力衰竭引起的房性期前收缩，服洋地黄后可使期前收缩减少或消失。可选用地高辛。2、受体阻滞剂为首选药物 适用于劳累、情绪激动、窦性心律增快时易发的房性期前收缩。此外
10、，高血压、冠心病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进等。七、治疗二）病因、诱因处理三）药物治疗：尚德 精术3、钙离子通道阻滞剂： 心房为快反应组织，在有病损时将变为慢反应组织。此时的房性期前收缩用维拉帕米或硫氮草酮也有效。对伴发于冠心病、高血压和肥厚型心肌病的室上性期前收缩(房性早搏、交接区性早搏)也明显有效。4、苯妥英钠： 对因洋地黄毒性反应所致的房早或室早均有效。也可用于其他原因引发的房性期前收缩或室性期前收缩。对明显少尿或肾功能衰竭而不宜服氯化钾伴有房性期前收缩者尤其适用。苯妥英钠能减弱心肌收缩力，对房室和心室内传导功能的影响较小。七、治疗尚德 精术5、普罗帕酮(心律平)：有器质性心脏病的患者禁用普罗帕酮。6、胺碘酮 一般不选用，仅在上述治疗无效或这种房性期前收缩是造成心房颤动、心房扑动反复发作的诱发因素，而一般治疗又无效时可考虑应用。 7、射频消融术 若肌袖性房性期前收缩频发出现，诱发肌袖性心房颤动反复发作，应考虑来用肌袖电隔离消融治疗。 七、治疗尚德 精术感谢您的聆听！
