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1、L o g o 肝胆内科-贾胜男 黄 疸 JaundiceJaundice黄 疸概念：黄疸概念：黄疸指血清中胆红素升高致指血清中胆红素升高致使巩膜、皮肤、黏膜发生黄染的症状使巩膜、皮肤、黏膜发生黄染的症状和体征。和体征。正常值：总胆红素正常值：总胆红素血中胆红素浓度升高，而临床尚未血中胆红素浓度升高，而临床尚未 出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性 黄疸（胆红素在黄疸（胆红素在）胆红素的正常代谢 1.1.衰老红细胞衰老红细胞血红蛋白血红蛋白非结合性胆红素非结合性胆红素结合性胆红素结合性胆红素 骨髓幼稚骨髓幼稚RBCRBC、肝内亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素）、肝内亚铁血
2、红素的蛋白质（旁路胆红素）2.2.肠肝循环肠肝循环 便便 - -粪胆原粪胆原粪胆素粪胆素体外体外UCBCBUCBCB尿胆原尿胆原- - -尿胆原尿胆原肾肾体外体外 - -肠肠肝肝-CB-CB肠内肠内 胆红素的正常代谢示意图 通过肾脏滤过通过肾脏滤过称尿胆红素称尿胆红素不能通过不能通过肾脏滤过肾脏滤过 游离胆红素（非结合胆红素游离胆红素（非结合胆红素UCBUCB）：不溶于水，）：不溶于水， 不能经肾脏排出。不能经肾脏排出。 结合胆红素结合胆红素(CB)(CB)：水溶性，可经肾脏排出。：水溶性，可经肾脏排出。胆红素的正常代谢 分 类1 1、按病因分类：、按病因分类： 溶血性黄疸；溶血性黄疸； 肝细
3、胞性黄疸；肝细胞性黄疸； 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）； 先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。2 2、按胆红素性质分类：、按胆红素性质分类： 以非结合性胆红素增高为主；以非结合性胆红素增高为主； 以结合性胆红素增高为主。以结合性胆红素增高为主。 溶血性黄疸 1.1.病因及发病机制：病因及发病机制： （a a）先天性溶血性黄疸）先天性溶血性黄疸. .例：海洋性贫血，例：海洋性贫血， 遗传性球形红细胞增多症。遗传性球形红细胞增多症。 （b b）后天性获得性溶血性贫血。如：自身免）后天性获得性溶血性贫血。如：自身免 疫性溶血性贫血，新生儿溶血，不同血型输疫性溶血性贫
4、血，新生儿溶血，不同血型输 血后溶血，阵发性血红蛋白尿，蚕豆病，蛇血后溶血，阵发性血红蛋白尿，蚕豆病，蛇 毒，毒蕈引起的溶血。毒，毒蕈引起的溶血。 溶血性黄疸示意图 溶血性黄疸2.2.临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血 时可有发热，寒战，头痛、呕吐、腰痛，贫血貌、血时可有发热，寒战，头痛、呕吐、腰痛，贫血貌、血 红蛋白尿，严重者可有急性肾衰。慢性溶血可有脾大。红蛋白尿，严重者可有急性肾衰。慢性溶血可有脾大。3.3.实验室检查：总胆红素升高，非结合胆红素为主，粪实验室检查：总胆红素升高，非结合胆红素为主，粪 中尿胆原增加，粪色加深。尿中尿
5、胆原增加，无尿胆中尿胆原增加，粪色加深。尿中尿胆原增加，无尿胆 红素。急性溶血时红素。急性溶血时血红蛋白尿，尿隐血试验阳性。血红蛋白尿，尿隐血试验阳性。 血象血象: :贫血，网织红细胞增加，骨髓红细胞系列增生旺盛贫血，网织红细胞增加，骨髓红细胞系列增生旺盛。 肝细胞性黄疸1 1. . 病因及发病机制：肝炎、肝硬化、败血症、中毒性肝炎病因及发病机制：肝炎、肝硬化、败血症、中毒性肝炎。2.2.临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄，皮肤瘙痒，疲乏，临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄，皮肤瘙痒，疲乏， 食欲不振，出血倾向。食欲不振，出血倾向。3.3.实验室检查：结合及非结合胆红素均增加，尿中胆红素实验室检查：结
6、合及非结合胆红素均增加，尿中胆红素 定性阳性，尿胆原增加，但疾病高峰期尿胆原、粪胆素定性阳性，尿胆原增加，但疾病高峰期尿胆原、粪胆素 反而减少，肝功化验有损害。反而减少，肝功化验有损害。 肝细胞性黄疸示意图胆汁淤积性黄疸1.1.病因及发病机制：肝内性、肝外性。病因及发病机制：肝内性、肝外性。 （a a）肝内性又分肝内阻塞性胆汁瘀积和肝内胆汁瘀积肝内性又分肝内阻塞性胆汁瘀积和肝内胆汁瘀积。 前者见于泥沙样结石、癌栓、寄生虫；后者见于前者见于泥沙样结石、癌栓、寄生虫；后者见于 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁瘀积、原发性毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁瘀积、原发性 胆汁瘀积性肝硬化。胆汁瘀积性肝硬
7、化。 （b b）肝外可由胆总管狭窄、结石、炎症、水肿、蛔肝外可由胆总管狭窄、结石、炎症、水肿、蛔 虫及肿瘤等阻塞所引起。虫及肿瘤等阻塞所引起。 胆汁淤积性黄疸示意图胆汁淤积性黄疸2.2.临床表现：皮肤暗黄色，皮肤搔痒，心动过缓，尿色深，临床表现：皮肤暗黄色，皮肤搔痒，心动过缓，尿色深，粪便颜色浅或呈白陶土样。粪便颜色浅或呈白陶土样。3.3.实验室检查：结合胆红素升高，尿胆红素升高（阳性），实验室检查：结合胆红素升高，尿胆红素升高（阳性）， 尿胆原粪胆素减少，碱性磷酸酶及总胆固醇增高。尿胆原粪胆素减少，碱性磷酸酶及总胆固醇增高。先天性非溶血性黄疸1.Gilbert1.Gilbert综合征：肝细胞
8、摄取综合征：肝细胞摄取UCBUCB障碍及微粒体内葡萄糖醛障碍及微粒体内葡萄糖醛 酸转移酶不足，酸转移酶不足，UCBUCB升高升高2.Dubin-Johnson2.Dubin-Johnson综合征：肝细胞对综合征：肝细胞对CBCB及某些阴离子向毛细及某些阴离子向毛细 胆管排泄障碍致胆管排泄障碍致CBCB增加出现黄疸增加出现黄疸3.Crigler-Najiar3.Crigler-Najiar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶， UCB UCB不能形成不能形成CBCB，见于新生儿，预后差，见于新生儿，预后差4.Rotor4.Rotor综合征：肝细胞对摄取综合征：肝
9、细胞对摄取UCBUCB和排泄和排泄CBCB先天障碍先天障碍 三种黄疸的胆色素代谢检查结果 血清胆红素（umol/L） 尿胆红素（umol/L） CB UCB CB/STB 尿胆红素 尿胆原正常人 06.8 1.710.2 0.20.4 阴性 0.844.2 胆汁淤积性黄疸 明显增加 轻度增加 0.5 强阳性 减少或缺如 溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 0.2 阴性 明显增加肝细胞性黄疸 中度增加 中度增加 0.20.5 阳性 正常或轻度增加辅助检查1.B1.B型超声波检查型超声波检查2.X2.X线腹部平片及胆道造影线腹部平片及胆道造影3.3.逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影（ERCPERCP）4
10、.4.经皮肝穿刺胆道造影（经皮肝穿刺胆道造影（PTCPTC）5.5.上腹部上腹部CTCT6.6.放射性核素检查放射性核素检查7.7.磁共振胰胆管成像（磁共振胰胆管成像（MRCPMRCP）8.8.肝穿刺活检及腹腔镜检查肝穿刺活检及腹腔镜检查 伴随症状1 1、伴发热、伴发热-急性胆管炎、肝脓肿等；急性胆管炎、肝脓肿等； 急性溶血可先有发热而后又黄疸。急性溶血可先有发热而后又黄疸。2 2、伴上腹剧痛、伴上腹剧痛-胆道结石、胆道蛔虫等。胆道结石、胆道蛔虫等。 夏科（夏科（CharcotCharcot）三联征：右上腹疼痛）三联征：右上腹疼痛+ +寒战高寒战高 热热+ +黄疸，提示急性化脓性胆管炎。黄疸，
11、提示急性化脓性胆管炎。3 3、伴肝肿大、伴肝肿大-病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等4 4、伴胆囊肿大、伴胆囊肿大-胰头癌、胆总管癌等；胰头癌、胆总管癌等；5 5、伴脾肿大、伴脾肿大-病毒性肝炎、肝硬化、淋巴瘤；病毒性肝炎、肝硬化、淋巴瘤；6 6、伴腹水、伴腹水-重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等；课后思考题1 1、何为隐性黄疸？、何为隐性黄疸？2 2、胆红素的主要来源？何为旁路胆红素？、胆红素的主要来源？何为旁路胆红素？3 3、非结合胆红素及结合胆红素各有什么特点？、非结合胆红素及结合胆红素各有什么特点？4 4、何为胆红素的肠肝循环？、何为胆红素的肠肝循环？5 5、黄疸怎样分类？、黄疸怎样分类？ 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸 各自胆红素代谢检查结果？各自胆红素代谢检查结果？L o g o
