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1、肺部感染的护理查房王丽莉病情介绍l 一般资料l 13床，周云，女 ，26岁，本市人口l主诉：因“神志模糊三个月，发热咳嗽一天” 于2014-6-20 10:50 推车入室现病史 患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力，在我院神经内科治疗，诊断为“脑梗死、高血压级”，经治疗后病情稳定，但神志模糊，长期卧床，饮食及大小便不能自理，保留胃管、尿管，多次因“肺部感染、尿路感染”入院治疗。一天前出现发热，体温38.5，无畏寒，伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液中有絮状物，无呕吐，无咯血黑便，无呼吸困难，两便不能自理，为进一步治疗收住我科。l既往史：高血压、冠心病、心房纤颤l个人史：无烟酒嗜好，已婚l生育史
2、：7-0-0-7l过敏史：无药物、食物过敏史体格检查 T: 36.8 P:70次/分 R:21次/分 BP:130/70mmHg 发育正常，营养中等,神志模糊，呼之无应答，双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应存在。带入保留胃管一根，在位，畅，听诊心率83次/分 ，律不齐。两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱，四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反应正常，无病理反应，脑膜刺激征阴性。辅助检查l心电图：心房纤颤l血常规：红细胞比积36.4 。l其他暂无入院诊断l1.肺部感染l2.脑梗死后遗症期l3.高血压病级l4.尿路感染l5.冠状动脉粥样硬化性心脏病l6.心房纤颤
3、治疗方案l抗感染l化痰l营养支持l促醒主要护理问题l1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关l2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足有关l3.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关l4.体温异常：发热 与肺部感染有关l5.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施：1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。2.提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度50-60%，每日通
4、风2次，每次15-30分钟。3.氧气疗法，持续低流量吸氧3L/MIN,遵医嘱定时给予雾化吸入。严重者体位引流。4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。5.做好口腔护理，每日2次。护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。2.予持续低流量吸氧，氧流量1-3L/MIN。3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。护理评价：患者疾病未
5、加重，生命体征平稳。营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦护理措施：1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。护理评价：患者未出现明显消瘦体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染有关护理目标：体温维持正常护理措施：1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减衣物。2.体温大于38.5，给予物理降温，如温水擦浴。3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁、干燥
6、。4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。6.每日给予膀胱冲洗2次，保持尿道口清洁。护理评价：患者体温在正常范围。皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：压疮得到有效控制护理措施：1.予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。6.遵医嘱使用抗生素。护理评价：患者创面减小，未出现新的压疮
