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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *1 1肠外营养中脂肪乳剂简介人体的三大营养物质l碳水化合物葡萄糖l蛋白质 氨基酸l脂肪和类脂脂类l脂肪-甘油三酯l类脂胆固醇（酯）磷脂糖脂 脂肪的基本结构l甘油三酯（TG）碳链的不同，决定了甘油三酯的种类 CH2OC(CH2)nCH3 CH OC(CH2) nCH3 CH2OC(CH2) nCH3脂肪酸的分类（1）lLCTlMCTMCTC6:0 己酸 C8:0 辛酸 C10:0 癸酸C12:0 十二碳酸LCTC16:0 棕榈酸C18:0 硬脂酸C18:1-9 油酸C18:2-6 亚油酸C18:3-3 亚麻酸从碳链的长度进行区分脂肪酸的分类
2、（2）lSFA 饱和脂肪酸 不含双键lMUFA 单不饱和脂肪酸 1个双键lPUFA 多不饱和脂肪酸 2个以上双键从碳氢双键的数量进行分类1997年美国国会发表膳食目标:饱和脂肪酸、单不饱和、多不饱和脂肪三者之比为1:1:1 脂肪酸的分类（3）l必需脂肪酸(EFA) 亚油酸亚麻酸花生四烯酸？（可以由亚油酸转化）植物油如玉米油,棉籽油和大豆油是亚油酸和亚麻酸的来源脂肪酸的分类（4）l 从双键的位置进行分类-6 脂肪酸-3 脂肪酸 Based on clinical and experimental studies, a ratio of -6/ -3 fatty acids of 4:1 to 2
3、:1 is recommended.脂肪酸的分类汇总脂肪酸碳链长短饱和程度必需脂肪酸双键位置C6:0 己酸 MCTSFA不必需-C8:0 辛酸 C10:0 癸酸C12:0 十二碳酸C16:0 棕榈酸LCTC18:0 硬脂酸C18:1-9 油酸MUFAC18:2-6 亚油酸PUFA必需-6C18:3-3 亚麻酸-3在人体中不同脂肪酸的生理功能Role of different classes of fatty acids脂肪的吸收和代谢LCT的吸收甘油三酯游离脂肪酸+甘油一酯甘油三酯乳糜微粒-淋巴管消化道LPL肠粘膜细胞磷脂、胆固醇、蛋白质 +乳糜微粒MCT的吸收l由于脂肪酸的碳链长812碳原子
4、，因此它们的水溶性较强，经胆盐的乳化，被胰脂肪酶完全水解成甘油和脂肪酸。l中链脂肪酸被吸收后大部分直接经门静脉系统进入血液循环脂肪在身体中的转运脂肪在身体中的转运l乳糜微粒(CM) 在小肠粘膜细胞中生成CM代谢的主要功能就是将外源性甘油三酯转运至脂肪、心和肌肉等肝外组织而利用，同时将食物中外源性胆固醇转运至肝脏 脂肪在身体中的转运l极低密度脂蛋白(VLDL) VLDL主要在肝脏内生成VLDL主要成分是肝细胞利用糖和脂肪酸自身合成的甘油三酯VLDL是体内转运内源性甘油三酯的主要方式 脂肪在身体中的转运l低密度脂蛋白(LDL) LDL主要在肝脏合成LDL中主要脂类是胆固醇及其酯LDL代谢的功能是将
5、肝脏合成的内源性胆固醇运到肝外组织，保证组织细胞对胆固醇的需求脂肪在身体中的转运l高密度脂蛋白(HDL) HDL在肝脏和小肠中生成HDL可摄取血中肝外细胞释放的游离胆固醇，经酶(LCAT)催化，生成胆固醇酯HDL的主要功能是将肝外细胞释放的胆固醇转运到肝脏，这样可以防止胆固醇在血中聚积，防止动脉粥样硬化，血中HDL的浓度与冠状动脉粥样硬化呈负相关脂肪酸的氧化供能脂肪酸的氧化供能lLCT水解：LCT LCFA氧化： LCFA 线粒体 氧化lMCT水解：MCT MCFA氧化：MCFA 线粒体 氧化LPL载体LPL 肉毒碱LPL 蛋白脂肪酶 为什么临床需要脂肪乳？双能源系统l 必需脂肪酸的缺乏l 高
6、血糖症l 代谢产生较多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷）l 低磷血症l 增加机体水负荷l 肝脏脂肪沉积l 高渗透压造成的血栓性静脉炎l 胰岛素抵抗问题葡萄糖作为单一能量来源的缺陷l脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源l脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%双能源系统l加强机体代谢效能，减少水负荷l防止和逆转肝脏的脂肪浸润l防止和治疗必需脂肪酸的缺乏l减少呼吸负荷l降低渗透压、可以通过外周静脉输注双能源系统脂肪乳的研制1873年 Edward Hodderl把牛乳输给3名霍乱病人，2人生还，一人死亡，Hodder认为，死亡是因为牛乳输入不足！由于副作用原因，Hodder停止了研究。1904 Pa
7、ul Friedrich lFriedrich 把脂肪、糖和电解质通过皮下输入进行肠外营养,但是这种方法实在是太疼了！1960 年棉籽油脂肪乳在美国上市l1960年以棉籽油脂肪乳剂在美国上市l上市后发现有严重的副作用：寒战、发烧、呕吐、呼吸困难、缺氧和血压过低l几年后退出市场1962大豆油脂肪乳剂上市l1962年由瑞典科学家Arvid Wretlind研制的大豆油脂肪乳上市l经临床验证安全有效l由于脂肪乳的研制成功Arvid Wretlind被称为“肠外营养之父”卡比娃娃（蔡惟）生命奇迹，已载入吉尼斯世界记录图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影长链脂
8、肪乳剂英脱利匹特l世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳l1962-1982年世界上唯一一种脂肪乳l世界上应用时间最长的脂肪乳l将近2亿次的输注经验 l世界上应用最广泛的脂肪乳l超过3000篇的文献资料l极少的不良反应报道长链脂肪乳剂英脱利匹特的组成每1000毫升含 Intralipid 10% Intralipid 20% Intralipid 30%大豆油 100 g 200 g 300 g 卵黄磷脂 12 g 12 g 12 g 甘油 22.5 g 22.5 g 16.7 g 注射用水(加至) 1000 ml 1000 ml 1000 mlPH (约) 8.0 8.0 7.5渗透压mosm/
9、kg.H2O 300 350 310能量 千卡/毫升(千焦/毫升) 1.1(4.5) 2.0(8.4) 3.0(12.6)长链脂肪乳剂英脱利匹特 的脂肪酸谱长链脂肪乳剂英脱利匹特使用方法l适应症：用于为肠外营养补充能量及必需脂肪酸，尤其适合于输液量受限制和能量需求高度增加的病人l成人每天最大推荐剂量为3g (甘油三酯）/kgl30%英脱利匹特不能用于儿童l一瓶250ml的英脱利匹特30%的输注时间一般不应少于4h长链脂肪乳剂英脱利匹特的临床应用lICUl围手术期l癌症l烧伤,败血症,创伤l肝病l肾功能衰竭l爱滋病 l胃肠道疾病l胰腺炎l长期PNl儿科l外周PNl孕妇l家庭PN什么是中/长链脂肪
10、乳l50% 的MCT和50% 的LCT经物理混合后制成的脂肪乳为什么要研制中/长链脂肪乳？长链脂肪乳剂对免疫系统的影响l长链脂肪乳剂可阻断网状内皮系统，干扰淋巴细胞功能，损害吞噬细胞功能，从而抑制机体免疫系统功能lLCT中花生四烯酸的代谢，生成PGE2，PGI2等，造成免疫抑制lLCT可改变生物膜上的PUFAS的结构，影响细胞膜流动性，膜上酶及信使功能MCT 的结构和生化特征lMCT由612个碳原子的饱和脂肪酸组成,水溶性较LCT高100倍,水解快且完全,易从肠腔吸收入门静脉系统l较少与白蛋白结合,血中半衰期短l肠外给予MCT时,其不在脂肪组织中储存,也较少发生肝脏脂肪浸润lMCT穿过线粒体膜
11、不依赖肉毒碱l中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少l中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少MCT/LCT在机体内的代谢特点MCT在血中的水解速度显著大于LCT40水解速度Carpentier, Y Clin Nutrition5(1986) 5440020000 20 40 min脂蛋白脂酶脂肪酸释放 (nmol/l)MCTLCT80040000 20 40 min肝脂酶脂肪酸释放 (nmol/l)ABMCTLCT中链脂肪酸(MCFA)再酯化率极低lMCFA 在肝脏和脂肪组织很少合成 TG(2%)，基本不引起脏器的脂肪沉积MCT代谢生成较多的酮体酮体的作用:l酮体能在肝外的组织细胞内氧化l在饥饿状态, 酮体
12、替代葡萄糖供能l减少蛋白质的糖异生,节省氮源MCT 体内代谢小结lMCT 在血中的水解速率显著大于 LCT，供能快lMCT代谢过程中能产生更多的酮体, 节省氮源lMCFA 细胞内氧化代谢过程简单, 氧化率高,lMCFA再酯化低，避免产生细胞内脂肪沉积应用MCT/LCT的临床效应MCT/LCT 在血液中的廓清lMCT能被蛋白脂肪酶(LPL)和肝脂酶(HL)快速水解l与LCT不同,白蛋白和载脂蛋白C-II对MCT的水解影响很小lMCT/LCT比LCT能更快地从血流中清除进入组织，氧化代谢6040200-20-40-1 OP 1 2 3 4 5 6 7术后日MCT/LCTLCT氮平衡 (mg/kg/
13、d)Zhu-ming Jiang et al. Ann Surg 1993:217(2)MCT/LCT 和 LCT 对外科手术病人氮平衡的影响MCT在肝功能不全时的作用l肝功能不全时出现一系列代谢障碍，白蛋白，肉毒碱，肝脂酶，磷脂酶，胆固醇酯及脂蛋白合成减少，LPL活性下降，使外源性脂肪清除，代谢发生障碍lMCT/LCT氧化清除快而完全，不易在肝脏积聚，是肝功能不全患者的理想能源MCT在危重病人中的作用l严重分解状态危重病人，外源性脂肪清除率下降，血浆和组织中肉毒碱浓度下降，影响长链脂肪乳剂氧化代谢lMCT/LCT由于其生化，结构特性，是危重病人更理想的能源物质MCT在肺功能不全时的作用l脂肪
14、乳剂是肺功能不全时的理想能源lLCT中PUFAS可增加PGE，PGI，TX等的产生，损害肺功能和肺血流动力学lMCT/LCT中PUFAS含量少，减少了PGE，PGI，TX等的产生，理论上是更理想的能源中长链脂肪乳剂总结lMCT/LCT 能明显改善氮平衡,促进蛋白合成lMCT/LCT 是危重病人, 多发创伤病人等病人理想的能量选择lMCT/LCT在脂代谢异常的病人(如: 肝硬化和糖尿病等)能较好地耐受lMCT/LCT对肺功能影响小lMCT/LCT对免疫系统影响小a-Linolenic acid 18:33Linoleic acid 18:26Oleic acid 18:1918:36g-Lino
15、lenic acidGLA18:4320:4320:36Dihomo-g-linolenic acid20:53 Eicosapentaenoic acid EPA22:5322:63 DHA20:46 Arachidonic acidAA22:4618:2920:2922:39 6 desaturase(Zn, Mn)Elongase(B6) 5 desaturase(Zn, Vit C, Niacin)Elongase20:39 Eicosatrienoic acid0.2-15%-9,-6和-3不饱和脂肪酸家族-6 脂肪酸过多的可能不良作用Carpentier et al., 1997l
16、细胞膜脂肪酸含量不平衡l炎症介质的产生过多，促发过强免疫反应 l促发免疫抑制 脂肪乳发展的动力-降低-6 脂肪酸l中链脂肪乳（M） 替代部分LCT 力能l结构脂肪乳 替代全部LCT 力文l油酸脂肪乳（O） 替代部分LCT 橄榄油脂肪乳l鱼油脂肪乳（F） 替代部分LCT 尤文lMOF 替代部分LCT SMOF脂肪乳的发展力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳SMOF标准脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源1961 瑞典1976 美国19841987199820031995第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂格林兰岛爱斯基摩人 l 几乎没有冠心病患者l 血脂和胆固醇很低l 血浆3脂肪酸EPA含量高l 食用海产品地中海饮食-希腊、意大利l 冠心病发病率低l 高纤维l 高抗氧化剂l 单不饱和脂肪l 6/3比率低N.Engl J.M 1967,277:417Am J Clin Nutr.1975,28:958Circulation 1976,41（suppl):1-211冠心病流行病学资料人类发展过程中食物 6/3 脂肪酸的比例Simopoulos AP 2001人群6/3 脂肪酸旧石器时代0.79希腊
