《肝硬化腹水知识讲座课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝硬化腹水知识讲座课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、n n1.1.简介简介n n2.2.分类分类n n3.3.形成机制形成机制n n4.4.诊断诊断n n5.5.治疗治疗n n6.6.预后预后n n7.7.自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBP）简介简介n n腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访1010年大约年大约有有5050的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，2 2年年内的死亡率为内的死亡率为5050，需要考虑肝移植。，需要考虑肝移植。n n7575腹水由肝硬化引起腹水由肝硬化引起，
2、其余的病因包括恶性肿，其余的病因包括恶性肿瘤（瘤（1010）、心功能不全（）、心功能不全（3 3）、结核（）、结核（2 2）、胰腺炎（、胰腺炎（1 1）等。）等。分类分类国际腹水协会（国际腹水协会（International ascites clubInternational ascites club）n n无并发症的腹水无并发症的腹水(uncomplicated ascites)(uncomplicated ascites)n n难治性腹水难治性腹水(refractory ascites)(refractory ascites)分类分类n n无并发症的腹水无并发症的腹水 腹水没有感染、低钠血
3、症及不伴肝肾综合征。腹水没有感染、低钠血症及不伴肝肾综合征。1 1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。2 2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。3 3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。分类分类n n难治性腹水难治性腹水 指在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制指在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制饮食钠摄入至饮食钠摄入至88mmol/88mmol/天和对最大剂量利尿剂（速尿天和对最大剂量利尿剂（速尿+ +螺螺内酯）无效应的液体负荷过度。对利尿剂治疗不耐受时
4、，内酯）无效应的液体负荷过度。对利尿剂治疗不耐受时，腹水也考虑为难治性。利尿剂治疗失败的指针包括很少或腹水也考虑为难治性。利尿剂治疗失败的指针包括很少或没有体重减轻，并且尿钠排泄量不够（没有体重减轻，并且尿钠排泄量不够（78mmol/78mmol/天）。天）。小于小于10%10%的肝硬化并发腹水的患者满足顽固性腹水的定义的肝硬化并发腹水的患者满足顽固性腹水的定义标准。标准。利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮食钠限：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮食钠限制在制在90mmol/d90mmol/d（相当于（相当于5.2g5.2g盐）以下，安体舒通盐）以下，安体舒通400mg/
5、d400mg/d和速尿和速尿160mg/d160mg/d至少一周）无效。至少一周）无效。利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：由于由于利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症限制了利尿剂限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症n n肝性脑病肝性脑病：排除其他诱发因素：排除其他诱发因素n n肾功能损害肾功能损害：ScrScr上升大于上升大于1 1倍或倍或ScrScr2mg/dL2mg/dLn n低钠血症低钠血症：血钠下降：血钠下降10mmol/L10mmol/L，至，至125mmol/L125mmol/Ln n低钾或高钾血
6、症低钾或高钾血症：血钾：血钾3mmol/L3mmol/L或或6mmol/L6mmol/L形成机制形成机制n n腹水形成的机制有两个关键因素腹水形成的机制有两个关键因素 门脉高压门脉高压 低蛋白血症低蛋白血症 水钠潴留（肾素水钠潴留（肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮）醛固酮） 门脉高压门脉高压n n门脉高压对腹水的形成至关重要。门脉高压对腹水的形成至关重要。n n肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）12mmHg12mmHg很少很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。通常可使腹水缓解。诊断诊断初始的评估初始的评估诊断性腹
7、腔穿刺和腹水检查诊断性腹腔穿刺和腹水检查初始的评估初始的评估n n病史和体格检查病史和体格检查n n血液化验血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。能。n n腹部腹部B B超超：肝、脾、胰、淋巴结。：肝、脾、胰、淋巴结。腹腔穿刺腹腔穿刺n n穿刺部位穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏。n n并发症并发症：主要是腹部血肿，发生率：主要是腹部血肿，发生率1 1，但很少危及生命，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/10001/1000
8、）。）。n n凝血功能障碍凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（严重的血小板减少（40000250/mm250/mm3 3（0.25100.25109 9/L/L），排除内脏），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBPSBP。n n肝硬化腹水的红细胞计数通常肝硬化腹水的红细胞计数通常1000/mm50,000/mm50,000/mm3 3），其中），其中3030患肝细胞癌患肝细胞癌，5050无明确病
9、因。无明确病因。腹水培养腹水培养n n革兰染色没有用处。革兰染色没有用处。n n抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约5050。n n腹水接种到血培养瓶腹水接种到血培养瓶中鉴定中鉴定SBPSBP病原体的阳性率病原体的阳性率为为72-9072-90，而普通消毒容器培养阳性率仅为，而普通消毒容器培养阳性率仅为4040。腹水蛋白腹水蛋白n n渗出液渗出液和和漏出液漏出液 （25g/l25g/l和和25g/l 25g/l25g/l患者高达患者高达3030患肝硬化。患肝硬化。同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较
10、低。 腹水渗出液和漏出液的鉴别腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液渗出液ExudateExudate漏出液漏出液Transudate Transudate 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿炎症性、恶性肿瘤瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源门脉高压、心源性性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 25g/l 25g/l感染者可找到细感染者可找到细菌菌 25g/l 500 500 100 100腹水蛋白腹水蛋白n n血浆腹水白蛋白梯度（血浆腹水白蛋白梯度（SA-AGSA-AG）分类准确性达分类准确性达9797。 SA-AGSA-AG血
11、浆白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度腹水白蛋白浓度 SA-SA-AG11g/lAG11g/lSA-AGSA-AG11g/l11g/l肝硬化肝硬化心衰心衰肾病综合肾病综合征征恶性肿瘤恶性肿瘤胰腺炎胰腺炎结核结核腹水淀粉酶腹水淀粉酶n n腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。n n怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。腹水细胞学检查腹水细胞学检查n n7 7的腹水细胞学检查阳性。的腹水细胞学检查阳性。n n细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-9060-90。n n并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。并不是诊
12、断原发性肝细胞癌所必需的。治疗治疗n n 卧床休息卧床休息n n 限钠限钠n n 限水限水n n 利尿剂的使用利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理利尿治疗中低钠血症的处理n n 治疗性腹穿治疗性腹穿n n 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS）卧床休息卧床休息n n在肝硬化腹水患者，直立位可激活在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAASRAAS系统和交系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。些变化更加显著。n n但没有临床
13、研究显示卧床休息能增加利尿剂的效但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。他并发症，使住院时间延长。n n通常并不推荐用于无并发症的腹水。通常并不推荐用于无并发症的腹水。限钠限钠n n限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d90mmol/d（5.2g5.2g盐）盐）。n n一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的
14、抗生素通常每克含素通常每克含钠，环丙沙星每钠，环丙沙星每200ml200ml（400mg400mg）含）含30mmol30mmol钠。钠。n n原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。会推荐输入正常钠盐。限水限水n n大量腹水患者一天限水在大量腹水患者一天限水在1000ml1000ml以内，甚至以内，甚至500ml50
15、0ml以内。以内。n n没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。 大部分专家主张：大部分专家主张：无并发症的腹水无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。，限制水的摄入没有益处。 腹水伴低钠血症腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。者应限制水的摄入。利尿剂利尿剂n n螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）n n呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）n n阿米洛利阿米洛利n n布美他尼布美他尼 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。肝
16、硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为初始剂量为100mg/d100mg/d，可逐，可逐渐加量至渐加量至400mg/d400mg/d。利钠效果要利钠效果要3-53-5天起效。天起效。比襻利尿剂如比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。呋塞米利钠和利尿效果好。n n副作用：大多数副作用与副作用：大多数副作用与抗雄激素抗雄激素的作用有关。的作用有关。 如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性的水性的坎利酮（坎利酮（canrenoatecanrenoate，醛固酮结抗剂）钾，醛固酮结抗剂）钾衍生物可衍生物可以明显减少男性乳房发育的副作用。他莫昔芬以明显减少男性乳房发育的副作用。他莫昔芬20mg Bid20mg Bid治治疗男性乳房发育有效。疗男性乳房发育有效。 另一个重要的副作用是另一个重要的副作用是高钾血症高钾血症，限制了其在腹水中的应，限制了其在腹水中的应用。用。呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）n n袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于肝硬袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果化疗效不佳，
