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1、外科休克外科休克 shockshock郑州市第九人民医院郑州市第九人民医院 李松江李松江休克由各种原因引起的有效循环环血量的锐锐减，导导致组织组织 血液灌注不足所引起的代谢谢障碍及细细胞受损损的过过程休克的共同点有效循环环血量的锐锐减有效循环环血量单单位时间时间 内通过过心血管进进行循环环的血量，不包括储储存于肝脾和淋巴血窦窦，或停滞于毛细细血管中的血量典型表现有 表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷，脉搏快弱，血压下降，尿量减少等。1、休克的概念CapA AV V2、休克的病生休克时微循环的变化休克时微循环的变化有效循环环血量减少交感-肾肾素-AT HR 、 心排量 外周及内脏脏小A收缩缩保证证重要
2、器官的血供CAP前扩约扩约 肌收缩缩微循环环“只出不进进”微循环环直接通道及A-V短路开放微循环环“只进进不出” 大量血液溜在微循环环休克抑制期（组织组织 循环进环进 一步加重，可逆）微循环环中的粘稠血液在酸性环环境中呈高凝状态态微血栓 DIC 休克不可逆期 MODS毛细血管微动脉微静脉 休克初期机体的主要变化和临表的发生机制休克初期机体的主要变化和临表的发生机制 1.交 感 神 经 兴 奋肾上腺皮质分泌儿茶酚胺肾上腺皮质分泌儿茶酚胺4.腹腔内脏BV收缩4.皮肤BV收缩内脏缺血皮肤缺血5. 5.尿量尿量 体温体温 （胃肠道平（胃肠道平滑肌收缩）滑肌收缩）5. 5.皮肤苍白皮肤苍白四肢冰冷四肢冰
3、冷6. 6.出汗出汗 7. 7.烦烦燥燥不不安安2.HR2.HR收缩力收缩力 脉搏细速脉压脉压 BPBP在正常范围在正常范围3. 3.重要器官血供重要器官血供致致 休休 克克 动动 因因3、经常考试的几个数据人体的微循环环占总总循环环量的20%（2002NO79）休克代偿偿期估计计失血量30ml/h表明休克已纠纠正休克在血容量基本补补足后，尿量 20ml/h提示有急性肾肾功能收缩压缩压 90、脉压压差20mmHg是休克存在的依据休克的分类休克的分类（一）（一）一、按休克的原因分类一、按休克的原因分类 低血容量性休克低血容量性休克 hypovolemichypovolemic shock sho
4、ck 失血性休克失血性休克 hemorrhagic shock hemorrhagic shock 创伤性休克创伤性休克 traumatic shocktraumatic shock 烧伤性休克烧伤性休克 burnburn shock shock 感染性休克感染性休克 septic shockseptic shock 心源性休克心源性休克 cardiogeniccardiogenic shock shock 神经源性休克神经源性休克 neurogenicneurogenic shock shock 过敏性休克过敏性休克 anaphylactic shockanaphylactic shock休
5、克概述（休克概述（5 5）了解内容了解内容低血容量性休克低血容量性休克1. 1.失血性休克：失血性休克：大量失血引起休克称为失血性大量失血引起休克称为失血性休克休克, ,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂出血、腹腔脏器破裂出血、食管曲张静脉破裂出血、腹腔脏器破裂出血、妇产科疾病所引起的出血等。、妇产科疾病所引起的出血等。2.2.创伤性休克：创伤性休克：严重创伤特别是在伴有一定量严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克，称为创伤性休克出血时常引起休克，称为创伤性休克。3.3.烧伤性休克：烧伤性休克：大面积烧伤伴有大量血浆丧失大面积烧伤伴有
6、大量血浆丧失引起休克，称为烧伤性休克引起休克，称为烧伤性休克。休克概述（休克概述（6 6）感染性休克感染性休克 严重感染特别是革兰氏阴性细菌感严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起染常可引起感染性休克感染性休克。在革兰氏阴性。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称重要的作用，故亦称内毒素性休克内毒素性休克（endotoxinendotoxin shock shock）或中毒性休克。感染性或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称休克常伴有败血症，故又称败血症性休败血症性休克克（septic shockseptic shock）。）
7、。休克概述（休克概述（7 7）心源性休克心源性休克 是心脏衰竭的极期表现，由于心脏排是心脏衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭不能维持其最低限度的心输出血功能衰竭不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血缺氧、代谢障碍及重从而出现一系列缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程，称为要脏器损害为特征的病理生理过程，称为心源性休克心源性休克。例如大范围心肌梗塞。例如大范围心肌梗塞、弥漫弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、性心肌炎、急性心包
8、填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。休克概述（休克概述（8 8）神经源性休克神经源性休克 当血管运动中枢发生抑制或传出的交当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时，小血管就因紧张感缩血管纤维被阻断时，小血管就因紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧减少，血压下降，称为血量急剧减少，血压下降，称为神经源性神经源性休克休克。常发生于深度麻醉或强烈疼痛剌激。常发生于深度麻醉或强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被抑制）或在
9、脊髓后（由于血管运动中枢被抑制）或在脊髓高位麻醉或损伤时（因为交感神经传出径高位麻醉或损伤时（因为交感神经传出径路被阻断）。路被阻断）。休克概述（休克概述（9 9）过敏性休克过敏性休克 由于抗原物质由于抗原物质( (如血制品、药物、异性如血制品、药物、异性蛋白、动植物蛋白、动植物) )进入人体后与相应的抗体相进入人体后与相应的抗体相互作用，激发引起广泛的互作用，激发引起广泛的I I型变态反应，使型变态反应，使组织释放组织胺、缓激肽、组织释放组织胺、缓激肽、5- 5-羟色胺和血羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速渗出到组织间张
10、和通透性增加，血浆迅速渗出到组织间隙，循环血量急剧下降，称为隙，循环血量急剧下降，称为过敏性休克过敏性休克。休克概述（休克概述（1010）休克的分类休克的分类（三）（三）三、按休克时血液的动力学特点分类三、按休克时血液的动力学特点分类 1. 1.低排高阻型休克：低排高阻型休克： 亦称低动力型休克（亦称低动力型休克（hypodynamichypodynamic shock shock），），心脏心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“ “冷休克冷休克（cold s
11、hockcold shock）” ”。 2. 2.高排低阻型休克：高排低阻型休克： 亦称高动力型休克（亦称高动力型休克（hyperdynamichyperdynamic shock shock），），外周外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“ “温休克（温休克（warm warm shockshock）” ”。休克概述（休克概述（1212）分期分期 微循环改变可分三期微循环改变可分三期 微循环改变在休克发生发展中具有微循环改变在休克发生发展中具有重要作用重要作用，分为三期
12、：，分为三期： 微循环收缩期（休克早期）微循环收缩期（休克早期） 微循环扩张期（休克中期）微循环扩张期（休克中期） 微循环衰竭期（休克后期）微循环衰竭期（休克后期）休克病生理（休克病生理（3 3）微循环收缩期（休克早期）微循环收缩期（休克早期）休克病生理（休克病生理（4 4） 微循环微循环“ “只出不进只出不进” ”，回心血量增加，回心血量增加 但组织细胞低灌注，缺氧但组织细胞低灌注，缺氧 去除病因，积极复苏，休克可纠正去除病因，积极复苏，休克可纠正微循环收缩期（休克早期）微循环收缩期（休克早期）休克病生理（休克病生理（5 5）微血微血管及管及毛细毛细血管血管前括前括约肌约肌收缩收缩动静动静脉
13、间脉间短路短路开放开放 微循环微循环“ “只进不出只进不出” ”，回心血量减少，回心血量减少 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加 回心血量降低，心排出量减少，血压下降回心血量降低，心排出量减少，血压下降微循环扩张期（休克中期）微循环扩张期（休克中期）休克病生理（休克病生理（6 6）毛细毛细血管血管前括前括约肌约肌舒张舒张而后而后括约括约肌收肌收缩缩动静动静脉间脉间短路短路进一进一步开步开放放微循环扩张期（休克中期）微循环扩张期（休克中期）休克病生理（休克病生理（7 7） DIC DIC 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭 休克不可逆休
14、克不可逆微循环衰竭期（休克后期）微循环衰竭期（休克后期）休克病生理（休克病生理（8 8）红细红细胞血胞血小板小板发生发生凝集凝集形成形成微血微血栓栓组织组织细胞细胞缺乏缺乏有效有效关注关注变性变性坏死坏死二、代谢变化二、代谢变化 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加 微循环障碍，酸性产物不能及时清除微循环障碍，酸性产物不能及时清除 能量代谢障碍能量代谢障碍 无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强 细胞膜功能受损细胞膜功能受损 血管通透性增加，体液分布异常；血管通透性增加，体液分布异常； 离子泵功能障碍，血钠降低
15、，血钾升高；离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高； 细胞器破坏，细胞组织损伤细胞器破坏，细胞组织损伤 炎症介质释放炎症介质释放 “ “瀑布样瀑布样” ”连锁放大反应连锁放大反应休克病生理（休克病生理（9 9）三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害（1 1） 肺肺 肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔通肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔通气增加，通气气增加，通气/ /灌注比例失调灌注比例失调 临床上表现为进行性呼吸困难，临床上表现为进行性呼吸困难，ARDSARDS休克病生理（休克病生理（1010）三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害（2 2） 肾肾 肾血流减少，肾小球肾血流减少，肾小球
16、 滤过率下降滤过率下降 肾小管坏死，急性肾衰竭肾小管坏死，急性肾衰竭 临床上表现为少尿或无尿临床上表现为少尿或无尿休克病生理（休克病生理（1111）三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害（3 3） 心心 冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害肌损害 微循环血栓，心肌灶性坏死微循环血栓，心肌灶性坏死 电解质紊乱，影响心肌功能电解质紊乱，影响心肌功能休克病生理（休克病生理（1212）三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害（4 4） 脑脑 脑灌注下降，脑缺氧、脑灌注下降，脑缺氧、COCO2 2潴留、潴留、酸中毒，酸中毒，脑水肿脑水肿 临床上颅内压增高、脑疝的表现临床上颅内压增高、脑疝的表现休克病生理（休克病生理（1313）三、内脏器官继发性损害三、内脏器官继发性损害（5 5） 胃肠道胃肠道 胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡，临床上表现为消化道出血疡，临床上表现为消化道出血 粘膜屏障功能受损，细菌和毒素移位，败粘膜屏障功能受损，细菌和毒素移位，败血症或脓毒血症血症或脓毒血症休克病生理（休克病生理（
