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1、 消化不良的诊治流程 浙一医院消化科 陈春晓 1消化不良（dyspepsia）指持续性或反复发作的上腹部不适，还可包括下列症状中的一项或数项：餐后饱胀、腹部胀气、嗳气、早饱、厌食、恶心、呕吐、烧心、胸骨后痛、反胃。2消化不良的发病率各国报导约2149，占西方国家初级医疗就诊人数的5-10%我国广州报导：占普通门诊11.04、占消化门诊52.853消化不良的分类功能性消化不良 Functional dyspepsia, FD器质性消化不良 Organic dyspepsia, OD4器质性消化不良消化系统疾病：食管炎、食管癌、糜烂性食管炎消化性溃疡、胃癌胆囊炎、胆石症慢性胰腺炎、胰腺癌肝炎、肝硬
2、化、肝癌结肠癌、溃结等5器质性消化不良其它系统疾病主要有：v外科：胃术后胃轻瘫，Roux-y潴留综合征v代谢性疾病：糖尿病v内分泌疾病：甲亢、甲减v结缔组织病：系统性硬化、多发性肌炎、皮肌炎6FD的诊断标准上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等症状超过4周以上内镜检查未发现溃疡、糜烂、肿瘤、食管炎等器质性病变实验室、B超、X线检查排除肝胆胰及肠道器质性病变无糖尿病、结缔组织病及肠道器质性病变7FD的1998年罗马标准在先前一年内至少12周（不必连续）持续性或反复性症状（上腹部疼痛或不适）无器质性疾病依据（包括上消化道内镜，用于解释存在的症状）消化不良非排便所能缓解或其发作与大便次数
3、、性状改变无关（不是IBS）8FD的分型（罗马标准）溃疡样消化不良：上腹痛为主。动力障碍样消化不良：胃排空障碍的症状，如早饱、恶心、腹胀等。非特异性消化不良：不能归类于以上二类。9 FD发病机制与慢性胃炎的关系慢性浅表性胃炎内镜诊断标准日本学者对胃粘膜轻度充血水肿认为正常欧州一组资料3667例FD,内镜诊断炎症仅20.9%我国内镜：所到之处，无一不炎有报道FD患者内镜诊断100%有慢性胃炎22.2%伴十二指肠球炎10 FD发病机制与慢性胃炎的关系胃、十二指肠粘膜炎症程度与临床症状并不平行慢性浅表性胃炎乃是病理学改变，并不能反映临床症状单纯针对胃粘膜慢性炎症治疗，其疗效并非令人满意慢性胃炎除糜烂
4、外（慢性活动性胃炎是否亦需除外尚无共识）皆属FD范畴之内11 FD发病机制与慢性胃炎关系FD概念演变与诊断趋向1984年Thompson提出非溃疡消化不良（NUD）1987年国内才提出NUD1991.10荷兰会议改称功能性消化不良(FD)国内跟随时间推演脱离慢性胃炎传统概念,FD逐渐被大家所接受12FD发病机制与胃酸关系vFD常无胃酸分泌异常 FD患者白天PH1占时间百分比同健康组，夜间PH3所占时间百分比明显大于健康组vFD患者对物理或化学刺激的敏感性增强13FD发病机制与胃肠动力关系vFD患者胃、幽门及十二指肠动力异常：MMC期出现次数减少， MMC期的动力减弱以及十二指肠胃反流v放射性同
5、位素测定：50FD有胃排空延迟，v胃窦十二指肠测压：50FD餐后胃窦运动减弱v胃电图检查：50FD存在肌电异常v用不透光X线标志物法测定：有1/3-1/2胃排空障碍14FD发病机制与HP的关系v的大多数资料认为HP感染与FD症状无关vHP在FD患者检出率并不高于对照组v胃内压测定HP阳性和阴性无明显差异vFD患者伴胃排空延迟HP常阴性v运动障碍样FD患者伴HP感染，根除HP后症状改善并不尽人意15FD发病机制少数资料认为HP感染与FD症状有关vHP感染可致慢性活动性胃炎，可加重上腹痛或烧灼感vHP阳性患者有75腹胀 而阴性仅40有腹胀v部分FD患者根除HP后腹胀可以减轻16FD发病机制精神状态
6、（焦虑或抑郁）与应激v心理应激可减少MMC发生次数v用核素法测定精神紧张FD患者胃潴留v急性应激迷走神经张力降低引起空腹及餐后胃窦运动降低v急性冷应激可致胃窦和十二指肠运动功能低下vFD患者胃、十二指肠感觉阈值下降17消化不良诊治流程选择内镜、实验室、B超、X线排除器质性消化不良后进行治疗选择经验治疗v基于FD预后良好v患者排除器质性消化不良需要多次就诊量，检查增加费用负担，不能及时治疗vFD患者选择检查后进行治疗和一开始就选择治疗两组结果差别不大18 选择经验治疗必须无下列“报警症状”：v近期无出现明显原因的体重减轻v贫血或便血v吞咽困难v发热、黄疸、v腹痛或腹部肿块者19国际消化不良症状流
7、程（2000年亚太地区消化年会）无报警症状年龄在4550岁以下，可进行经验治疗溃疡样消化不良抑酸剂治疗动力障碍样消化不良促动力剂治疗若上述处理无效可互换进行治疗20我国消化不良诊治流程无报警症状无肿瘤家族史，年龄40岁以下，可选择经验治疗注重进餐和消化不良症状的关系，空腹时上腹不适、上腹疼痛或发胀，进餐后减轻 酸相关疾病，抗酸剂或抑酸剂治疗空腹时无症状，或空腹也有症状，餐后加重， 胃肠动力障碍相关消化不良，促动力剂治疗21报警症状怀疑器质疾病心理障碍与进餐关系动力障碍相关消化不良进一步检查抑酸2周酸相关疾病消化不良促动力剂2周有效无效餐后出现/加重餐后减轻无无异常或有无效有效相应治疗无效胃镜病
8、理活检为非活动性慢性胃炎22消化不良诊治流程v酸相关抑酸治疗v胃肠动力障碍相关促动力药物v若上述处理无效可互换进行治疗v若仍无效，可抑酸促动力药，或加用镇静剂、抗焦虑药，若HP阳性可抗HP治疗v若再无效，提防器质性消化不良漏诊，再进一步检查23常用胃肠促动力药红霉素能激动胃动素受体和胆碱能通路有选择性引起MMC相强烈收缩使胃排空加速，胃肠蠕动增强副反应可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻24常用胃肠动力药胃复安v多巴胺受体阻断剂v中枢及周围抗多巴胺作用v增强LESP作用v抑制恶心、呕吐、加快胃肠排空v副反应1030，锥体外系症状25常用胃肠动力药 吗丁啉v多巴胺受体拮抗剂，不通过血脑屏障v作用与胃十二指肠多巴胺受体v增强LESP作用，加快胃十二指肠排空v改善胃窦十二指肠协调性v通过化学感受器触发区，影响呕吐中枢，有止吐作用v副反应：少数有口干、头痛、偶尔泌乳26吗丁啉混悬液明显改善小儿厌食状况,治疗有效率达93.8%*明显缓解小儿呕吐, 治疗有效率超过90%*水果味的液体制剂, 深受儿童及家长喜爱一岁以下儿童慎服 * 上海: 瑞金医院、中美儿童医学中心、儿童医院、第一人民医院100例患儿临床观察* 北京: 儿科研究所、协和医院、儿童医院、北医三院135 例患儿临床观察27谢谢谢谢28
