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1、重点部门医院感染风险关注点三级综合医院评审标准实施细则（2011版）医院感染管理部分曾明确要求：对医院重点环节、重点人群与高危因素实施风险管理和监测。众所周知，医院感染管理一般包括过程管理和风险管控，及时识别、控制风险是降低医院感染发生的重要措施。手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门、承担着全院手术的管理风险，每一个管理细节出现问题都有可能导致患者手术感染，甚至生命危险，那么手术室的感染风险有哪些呢？从“人、机、料、法、环、测”六要素进行挖掘，使感控专职人员了解其科室感染风险，尽早干预，降低感染事件发生。“人”的因素1. 医护人员：手术室医护人员培训资质、工作经验和技术职称
2、、无菌操作观念、责任心、耐心、职业防护认知、器械预处理及认知等2. 手术医生、实习进修、外来器械商的外科手卫生、无菌操作技术规范性3. 供应室工作人员对器械清洗、消毒、灭菌、下收下送的管理4. 保洁人员：保洁人员文化程度、培训学习情况、工作经验、责任心、风险区域的认知、清洁消毒知识等5. 患者：手术部位清洁度、是否急症、备皮等6. 职能科室人员：医务科、护理部、医院感染管理等职能科室人员对感染防控措施督导检查频度力度“机”的因素1. 手术室布局流程、有无隔离手术间2. 层流或洁净设备3. 小型灭菌器4. 外科手卫生设施（干手设施、计时器等）5. C臂、麻醉机、监护仪、注射泵等设备6. 气管插管
3、咽喉镜、可视喉镜7. 清洁消毒物品设备8. 液体加温设施9. 术中保温设施10. 手术器械“料”的因素1. 一次性耗材、消毒药械等是否合格2. 洗手液、干手纸及速干手消毒剂配备情况3. 麻醉药液使用是否规范4. 抹布地巾配置5. 层流设施维护、耗材更换6. 职业防护用品配备如隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏等7. 皮肤黏膜消毒剂、手消毒剂8. 手术器械“法”的因素1. 手术室管理组织、制度2. 各岗位职责3. 外科手消毒流程4. 接送病人、手术标记、无菌技术操作等各操作流程5. 感染性手术相关应急处置预案6. 抗菌药物术前、术中使用规定7. 术中保温设施使用流程8. 气性坏疽、朊毒
4、体及不明原因感染物表、空气消毒处置流程9. 层流净化维护管理流程及规定10. 使用小型压力灭菌器的操作流程、监测流程11. 环境设备物表及一般诊疗物品的清洁消毒流程，消毒频次12. 医疗废物管理处置流程“环”节因素1. 抗菌药物使用时机2. 手术部位感染控制措施落实情况3. 特殊感染患者措施落实情况4. 手术部位感染暴发预警措施5. 术中液体、患者保温措施落实6. 无菌物品使用、检查7. 根据手术室管理实际情况进行培训学习情况8. 医疗废物管理如分类收集、胎盘等病理性医废处置9. 连台手术间的清洁、消毒工作的落实与监督10. 手术室医务人员是否了解手术部位感染发病率11. 手术器械预处理情况“
5、测”的因素1. “手术部位感染”监测，纵向对比了解感染控制措施落实情况，横向对比了解感染发生情况进展2. 每季度空气质量监测，了解净化设施运行情况3. 每季度手卫生效果监测，并暗访手卫生依从性4. 每季度物表、设备表面监测，了解物表清洗清洁、消毒效果5. 每季度喉镜效果监测，了解清洗消毒效果6. 至少每年2次的医用织物监测，了解织物清洗消毒效果7. 清洁切口手术感染发生率8. 手术部位感染发生率（不同危险指数手术部位感染发病率只有发现、列举和描述风险要素进行风险识别，才能理清风险性质，确定风险等级进行风险分析与评价，控制采取降低风险的措施。手术室感染风险很多，我们从、人、机、料、法、环、测六个方面梳理总结，便于发现和管理感染风险，降低发生率，保障医患安全。
