高原地区糖尿病患者中结构化健康管理的应用评价非传染性疾病主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病，是当前世界上最主要的死亡原因[1]2型糖尿病患者（Type2diabetesmellitus,T2DM）是当前威胁全球人类健康的最重要的NCD之一，可使生活质量下降、寿命缩短、病死率升高由于患病后病程长，难已治愈，已被诊断出的糖尿病患者如果得不到良好的诊治及健康管理，将出现病情反复、恶化，乃至出现严重并发症而死亡[2]这样会给患者本人及家庭带来沉重的身心负担和经济负担而在西藏地区缺医少药，患者的维持性治疗情况不容乐观[3,4]健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果结构化健康管理是将原有的碎片化管理内容转化为数据及流程结构化的管理方式本次针对高原地区T2DM患者进行结构化健康管理干预，取得了较好的效果，报道如下1、对象与方法1.1研究对象：采用前瞻队列研究的方法，选取2017年2月至2018年7月间选择西藏拉萨市、林芝市和山南市内诊断为T2DM的177例患者纳入标准：(1)符合T2DM诊断标准[5];(2)并在高原地区有固定居所且居住3年以上者；(3)需要长期口服糖尿病药物。
排除标准：(1)合并影响健康较严重的疾病如恶性肿瘤；(2)认知障碍如阿尔茨海默病患者；(3)不愿参加本研究者纳入患者男87例，女90例，年龄平均（46.60±9.64）岁，其中农牧民116例，企事业单位工作人员34例，自由职业者27例；汉族64例，藏族102例，回族11例本研究经医学伦理委员会批准研究对象均知情同意1.2研究方法1.2.1制定结构化健康管理方案：经过前期调研，根据高原地区T2DM患者的特性，制定结构化健康管理方案，包括病理健康监控，及时发现高原地区T2DM患者身体异常情况；建立家人、病友、医师的沟通平台，记录抗病过程；根据高原地区T2DM患者不同的健康周期，提供相应的医护知识和教育，并且帮助患者管理工作和休息时间、饮食、药物治疗和运动锻炼高原地区T2DM患者纳入试验后，根据具体情况制定糖尿病结构化健康管理措施，包括：(1)运用APP跟踪收集患者的基本信息及健康相关信息2)研究人员根据收集到患者的情况，实施有针对性的健康管理处方，包括饮食，运动，足部护理，血糖监测和药物管理，以及糖尿病日志表等内容3)运用APP、、随访面谈的方式对T2DM患者进行健康沟通APP针对高原地区的特点，专为帮助高原地区患者自我管理设计。
界面是以低识字率展现，使用表格来简化提示，使用图片来直观理解例如用勺法代替碳水化合物计数法4)指导患者在家使用便携式血糖仪进行血糖自我监测，并将数据录入到APP中试验过程中由研究小组成员保证患者的试验安全患者如在试验过程中出现病情变化立即停止干预，并给予治疗研究组对34名会藏语及汉语的村医进行系统培训，使其熟练掌握本结构化健康管理，并能成为现场调查员确保在干预实施时能够与当地的村民进行有效的沟通与交流，取得详尽真实的调查结果同时对调查对象进行体骼检查，取得准确的生理指标以保证较高的可信性1.2.2干预：患者纳入试验后，村医或患者本人将健康信息按期利用APP或直接采集，包括血糖情况、运动情况、体质量数据等，研究人员根据患者具体情况发放健康处方、实施健康干预针对患者做法不正确的地方进行指导及修正，发放正确的健康教育清单研究人员并通过APP、、随访等方式收集患者建议及指导患者按期坚持参与健康管理每位患者入组一年，健康管理贯穿患者入组整个过程，如有患者出现病情加重，转介当地村医及医院进行诊治1.3评价指标：患者入组干预后，每半年对患者进行调查及评估：(1)健康信息：体质量、腰围、血糖情况等；(2)并发症：是否新出现急慢性并发症；(3)服药依从性调查。
使用中文版Morisky口服用药依从性问卷调查[6]本调查量表从8个方面评估T2DM患者的用药依从性其中条目1～4、6～7“是”计0分，“否”计1分；条目5反向计分；条目8采用likert5级评分法计分各条目评分之和为总分8分为依从性好；6～8分为依从性中等；6分以下为依从性差量表Cronbach’α系数为0.65，重测信度系数ICC为0.80口服类降糖药为5周内正在使用的降糖药，用药情况由调查员通过面对面询问的方式获得4)血糖测量依从性：每月测量大于16天为依从性好[7]5)健康教育依从性：每月对患者进行回访，口头测试每月患者对健康教育的掌握情况，达到85%认定为健康教育依从性好1.4统计学方法：采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以构成比描述，组间比较采用卡方检验和方差分析P<0.05为差异有统计学意义2、结果2.1患者干预前后体质量、腰围、血糖、并发症比较通过对患者结构化健康管理前后进行对比，患者的体质量和BMI值得到控制，有下降的情况（P<0.05），仅有5例出现了并发症，均为糖尿病足患者自测血糖值也控制较好，达到（3.867±0.946)mmol/L，与12个月前（5.77±1.200)mmol/L相比有较大降低（P<0.05）。
见表1表1干预前后的患者一般情况比较（x±s)2.2患者干预前后治疗依从性对比通过对患者进行结构化健康管理，患者的服药及血糖测量次数都得到较好控制（P<0.05），患者也有固定渠道可以得到健康教育，健康教育依从性得到提高，相关知识也得到普及表2患者干预前后治疗依从性对比（x±s)3、讨论3.1结构化健康管理对高原T2DM患者自我管理有较好的影响：高原地区寒冷、缺氧，多个研究已证实T2DM发病情况不容乐观[2,8,9]，关注和干预却远远不能满足患者的需要本次研究患者年龄多在40～55岁；BMI值普遍偏高，其中男性患者更高，与相关文献结果较一致[8]本研究对到医院就诊的T2DM患者及在调查时发现的T2DM高危人群，通过或面谈的方式告知可加入进行结构化健康管理患者通过APP将自测或其他健康机构检测得到的健康数据上传，如心率、血压、空腹血糖等数据直接上传，系统总结患者传上来的数据，后台健康管理人员可以通过数据汇总进行管理分析，如出现数据超过预设的警界值，会及时通过、视频、的形式告之患者，指导患者进行相关的处理，全程指导患者的生活、疾病教育和心理健康患者会将处理的结果在APP或直接上报给研究人员，研究人员观察患者的病情动态发展情况。
患者自身管理有具体、直接的效果，患者可以实时掌握自已的健康状况，将患者的健康行为由被动转为主动提高了患者关注健康和管理自身健康的意识，可的有效的控制患者病情的发展，减少并发症的发生3.2结构化健康管理对高原T2DM患者健康行为有较好影响：T2DM预防和发展与患者自身健康行为（膳食、运动等）行为直接相关因高原地区特殊原因，食物多为腌制动物食品和奶制品，海鲜蔬菜水果等食物不易获得很多患者因宗教信仰也不吃鱼类生物，造成饮食中含盐量及脂肪含量较高同时又因高原地区高寒缺氧，人的活动力度及范围受到限制，患者最多时候完成日常生活后多为休息患者进入结构化健康管理后研究组人员根据对患者的健康数据制定个性化饮食及运动处方，帮助患者控制饮食，具体到每天每餐的摄入量的规定，指导患者有规律进行运动，除工作外日常活动多参加藏族舞蹈和佛教信仰朝拜，每周的运动量及时长的限定，保证对摄入量进行消耗同时对患者健立健康管理系统进行跟踪管理，强调患者的持续管理，才能使患者的BMI及血糖情况持续得到控制与患者总体自身进行对比，体质量及BMI值在12个月里持续下降患者自测血糖值也控制较好，由（5.77±1.200)mmol/L降到（3.867±0.946)mmol/L，与12个月前相比有较大降低。
3.3结构化健康管理对T2DM患者健康发展有较好的影响：本次研究入组时较多患者不知晓相关健康知识，多个患者表示没有人告知本病的严重性，也没有可以长期取得持续知识来源的渠道患者进入结构化健康管理后，研究人员同时发现患者合并血脂异常及心脑血管疾病研究中还发现患者对心脑血管疾病的认知度高于糖尿病，也知道要注意和预防，但对糖尿病的知识知道较少，尤其是对糖尿病家族史及死亡情况关注更少[10]本研究建立长期系统的糖尿病健康教育体系，定期在APP中进行糖尿病的筛查，对糖尿病的症状、危害、严重后果进持有计划的宣传和教育研究人员根据收集到患者的情况，实施有针对性的健康管理处方，包括饮食，运动，足部护理，血糖监测和药物管理，帮助患者进行健康数据的收集，收集的数据可形成患者的健康管理日志，患者可定期回顾及了解到自己的变化，也加深了对疾病治疗的依从性通过健康管理患者对服药的依从性提升到（7.58±0.609）分，达到了较好水平患者的血糖测量也能够坚持，基本能够按医嘱的要求每日测血糖，但是由于偏远地区医疗物资不够充足的情况，还是有患者出现测量不能完成的情况通过研究中可定期推送健康教育给患者，但有些患者对文字的理解能力较差，研究团队就对相关内容加强对地区村医的培训力度，由患者去向村医请教，村医进行解说，改变了患者对本病不重视的态度，也满足患者对健康知识的需求。
患者干预后表明患者在服药依从性、血糖监测的依从性方法较前有较大的提高，但是本研究在跟踪一年时，患者的依从性又略有下降，提示长时间的坚持需要更好方法对其进行管理因地区的条件影响本组患者仅有5人出现了糖尿病足，其他各方面均较对照组有明显改善4、结论高原地区T2DM患者进行结构化健康管理依托村医联合互联网中信息技术构建而成方便、省时、可操作使高原地区的患者健康管理实现全程化、科学化、信息化，在一定程度上综合了相关内容，打破了时间空间的限制，解决了高原地区健康管理难以实施的困局使患者对本病的重视及认知程度提高，健康行为依从性提高同时本健康系统也使患者自身变被动为主动的进行健康管理，强化健康管理的意识，规范患者自我健康管理的行办达到较好的健康水平但是由于地区的特殊原因，需要投入更多的力量才可以使健康管理持续下去，以期达到患者可以“管理健康、共享健康”的目的参考文献：[1]曾以萍,文永思,蒙毅,等.西藏到成都就诊患者疾病谱分析[J].华西医学,2015(2):323-325.[2]廖涌.中国糖尿病的流行病学现状及展望[J].重庆医科大学学报,2015(7):1042-1045.[3]杨光燃,袁申元,傅汉菁,等.2型糖尿病患者颈围与血脂关系及其对血脂异常的预测作用——北京社区糖尿病研究(BCDS-10)[J].中国糖尿病杂志,2013,5(1):29-33.[4]索朗央宗,李幼平,张伶俐,等.西藏自治区人民医院2014~2015年住院患者疾病构成分析[J].中国循证医学杂志,2017(3):255-261.[5]孟树优,阿米娜,吕雪梅,等.西藏拉萨市区住院藏族糖尿病患者的胰岛素治疗情况分析[J].西藏医药,2016(4):18-20.[6]王洁,莫永珍,卞茸文.中文版8条目Morisky用药依从性问卷在2型糖尿病患者中应用的信效度评价[J].中国糖尿病杂志,2013,21(12):1101-1104.[7]程捷,万斌,李雯霞,等.影响2型糖尿病患者血糖监测依从性相关因素调查分析[J].护士进修杂志,2012(18):24-26.[8]吕雪梅,高贇,邬云红,等.糖化血红蛋白检测对中国西藏藏族糖尿病及糖尿病前期诊断价值的研究[J].中国糖尿病杂志,2013,21(8):686-688.[9]邬云红,唐蜀西,尹伟婧,等.藏汉两族腰围及血脂差异的比较[J].复旦学报(医学版),2016,43(1):59-64.[10]兰蓝,冉孟。