超声乳化治疗白内障的疗效比较白内障作为全球主要致盲性眼病,至今无药物可预防或阻止其发生、发展,手术仍旧是治疗白内障的主要方式,如超声乳化术[1]近年来,随着超声乳化术的不断发展,白内障手术也从当初的复明手术向屈光手术迈进,人们对视觉质量的要求也越来越高单焦点人工晶状体(intraocularlens,IOL)植入术仅能提供一个焦点,存在术后视近困难,并不能同时满足患者视远、视近需求[2]多焦点IOL则能利用光的折现原理或衍射原理将入射到眼内的光分配到不同焦点,患者术后远近均能清晰视物,可使患者获得更满意的全程视力;但也存在一定局限性,早期折叠型多焦点IOL前表面是由数个不同屈光度的折射区组成,每个区带仅仅负责远焦点或近焦点成像,成像质量在很大程度上受瞳孔大小影响[3,4]而TecnisAM000则是新型折叠式非球面多焦点IOL,其主要通过中心阶梯渐进衍射结合周边折射区设计,可使瞳孔增大时光能向远距离焦点集中,成像质量受瞳孔大小的干扰程度降低,但牺牲了近视力[5,6,7]基于此,本研究着重对超声乳化分别配合蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入术与单焦点IOL植入术治疗白内障的效果及预后,以期为白内障的手术治疗提供临床试验依据。
1、对象和方法1.1对象前瞻性分析研究对象为2015-01/2019-02在本院接受超声乳化术联合IOL植入术的白内障患者纳入标准:(1)年龄≥50岁,为单纯年龄相关性白内障;(2)术前视力4.0～4.5、眼轴长度20.0～24.0mm;(3)晶状体核Ⅱ～Ⅳ级;(4)IOL度数+20.00～+24.00D;(5)知晓研究内容并自愿签署知情同意书排除标准:(1)术前角膜散光≥1.00D;(2)合并青光眼、弱视等眼部疾病;(3)对术后视力恢复有明显过高、不符合实际的期望;(4)合并可能影响眼底状况的全身系统性疾病,如糖尿病;(5)既往有内眼手术史最终纳入99例145眼,按非随机化临床试验及患者自愿原则分观察组(蓝光滤过衍射型多焦点IOL植入术,51例75眼)、对照组(单焦点IOL植入术,48例70眼)观察组男28例,女23例;年龄45～81(平均61.27±4.33)岁;裂隙灯下检查晶状体核Ⅱ级17例,Ⅲ级25例,Ⅳ级9例对照组男25例,女23例;年龄44～80(平均60.98±4.42)岁;裂隙灯下检查晶状体核Ⅱ级15例,Ⅲ级20例,Ⅳ级13例两组性别、年龄、晶状体核等级比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法1.2.1术前准备两组均严格完善术前检查,包括泪道冲洗、眼压及IOLMaster、角膜地形图、角膜内皮计数及视网膜电流图检查,手术所植入的IOL度数均由同一位眼科技师以IOLMaeter计算所得,所有患者均矫正为正视眼,不预留度数,手术均由同一位眼科医师完成1.2.2手术方法盐酸奥布卡因表面麻醉下行2.6mm透明角膜切口,切口位置参照角膜地形图选取散光最大位置,中央连续环形撕囊(直径5.5～6.0mm)后水分离,超声乳化晶状体核,I/A吸除残留皮质并打磨后囊与前囊口残余细胞,推进器植入IOL于囊袋内观察组植入TecnisAM000新型折叠式衍射型非球面多焦点IOL,对照组则采用Tecnis折叠式非球面单焦点IOL两组术后均应用左氧氟沙星眼用凝胶涂眼包扎,妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼,按4次/d频率滴术眼,疗程6wk1.2.3观察指标(1)一般资料:统计两组性别、年龄、等效球镜(术前、术后)、人工晶状体度数、瞳孔直径(pupildiameter,PD)、眼轴长度(axiallength,AL)、术前裸眼远视力(uncorrecteddistancevisualacuity,UCDVA)、术前最佳矫正远视力(bestcorrecteddistancevisualacuity,BCDVA)。
2)视力:应用国际标准视力表检测两组术后1wk,1、3mo时的UCDVA、裸眼近视力(uncorrectednearvisualacuity,UCNVA)、BCDVA、最佳矫正近视力(bestcorrectednearvisualacuity,BCNVA)、最佳矫正远视力下的近视力(distance-correctednearvisualacuity,DCNVA),所有患者均在同一亮度环境下测量,并将所测结果转化为LogMAR视力3)角膜内皮细胞数及散光情况:分别于术前、术后1mo时行角膜内皮细胞计数及角膜地形图检查,记录术前、术后角膜内皮细胞数、散光,并计算角膜内皮细胞丢失率(术前角膜内皮细胞数-术后角膜内皮细胞数)/术前角膜内皮细胞数×100%4)对比敏感度(contrastsensitivity,CS):术后3mo时应用CSV-1000E测量UCDVA下的CS,在暗室中模拟患者单眼在眩光和无眩光状态下对1.5、3、6、12、18c/d5种空间频率的CS5)并发症及眩光光晕情况:统计两组术后并发症,包括后囊膜混浊、角膜水肿等,并应用自制白内障夜间眩光及光晕程度调查问卷进行调查,将眩光及光晕程度按无、轻度、中度、重度四个等级,由患者自行评定,评价时间为术后3mo。
统计学分析:采用SPSS20.0软件进行统计学分析,数据均行正态分布及方差齐性检验,不符合正态分布数据则转化呈正态分布;计量资料用x¯±s描述,不同时间点的视力比较采用重复测量的方差分析,两两比较采用LSD-t检验,其余计量资料组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;计数资料用n(%)描述,组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义2、结果2.1两组一般资料比较两组性别、年龄、手术前后等效球镜等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)2.2两组视力比较两组UCDVA、UCNVA、DCNVA的时间、组间及交互效应均有统计学意义(P<0.05);BCDVA、BCNVA的时间、交互效应均有统计学意义(P<0.05),但组间效应无统计学意义(P>0.05);其中观察组术后1wk,1mo时的UCDVA(t=2.280、2.104,P=0.028、0.037),术后1wk,1、3mo时的UCNVA及DCNVA均显著低于对照组,差异均有统计学意义(UCNVA:t=12.034、22.292、20.553,均P<0.001;DCNVA:t=15.607、16.999、14.997,均P<0.001),见表2。
表1两组一般资料比较表2两组视力比较表3两组角膜内皮细胞计数及角膜地形图检查结果表4昼状态下不同频段的CS比较x¯±s2.3两组角膜内皮细胞数及角膜地形图检查结果两组术前角膜内皮细胞数、散光比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后两组角膜内皮细胞数、散光较术前均显著下降(观察组:t=6.291、17.320,均P<0.001;对照组:t=5.466、17.272,均P<0.001),但术后两组间角膜内皮细胞数、角膜内皮细胞丢失率及散光比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表32.4两组术后昼和昼眩光状态下不同频段的CS比较2.4.1昼状态下不同频段的CS比较观察组昼状态下1.5c/d频段的CS显著低于对照组,12c/d频段的CS显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表42.4.2昼眩光状态下不同频段的CS比较观察组昼眩光状态下1.5、3、6c/d频段CS显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表52.4.3夜状态下不同频段的CS比较观察组夜状态下3、18c/d频段的CS显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表62.4.4夜眩光状态下不同频段的CS比较观察组夜眩光状态下3、6、18c/d频段的CS显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表7。
2.5两组并发症及脱镜率比较两组未见后囊膜混浊等严重并发症发生,术后角膜水肿病例在术后1wk复诊时角膜透明,夜间眩光及光晕均为轻度,无明显不适,两组并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P<0.05),但观察组脱镜率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表8表5昼眩光状态下不同频段的CS比较表6夜状态下不同频段的CS比较表7夜眩光状态下不同频段的CS比较表8两组并发症及脱镜率比较3、讨论对白内障患者而言,超声乳化白内障吸除联合IOL植入无疑是当前最有效的治疗方案[8]最早应用的IOL均为单焦点,多数患者虽能通过超声乳化白内障吸除联合单焦点IOL植入获得满意的远视力,但中视力及近视力不佳,难以满足日常工作及生活需要[9,10]多焦点IOL设计则可提供良好的全程视力,折射型多焦点IOL的前表面由数个不同屈光度的折射区域组成,每个区带仅负责远焦点和(或)近焦点成像,成像质量受瞳孔大小影响[11]而蓝光滤过衍射型多焦点IOL则能通过中心阶梯渐进衍射结合周边折射区设计,使瞳孔增大时光能向远距离焦点集中,降低瞳孔大小对成像质量的影响,但也在一定程度上牺牲了近视力[12]而本研究显示,基于两组一般资料具可比性条件下,两组术后1wk,1、3mo时的BCDVA、BCNVA比较差异均无统计学意义,但观察组术后1wk,1mo时的UCDVA,术后1wk,1、3mo时的UCNVA及DCNVA均显著低于对照组。
这与罗艳等[13]的报道结论相似,均提示超声乳化配合蓝光滤过衍射型多焦点IOL或单焦点IOL均可获得良好的远视力,但前者还可获得相对理想的近视力;这也进一步提示超声乳化配合蓝光滤过衍射型多焦点IOL可获得良好的全程视力[14]本研究还显示,两组术后角膜内皮细胞数、散光较术前均显著下降,但术后角膜内皮细胞数、角膜内皮细胞丢失率及散光组间比较差异均无统计学意义;提示超声乳化配合蓝光滤过衍射型多焦点IOL或单焦点IOL,术后均存在角膜细胞丢失,但角膜内皮细胞丢失率及术源性散光下降程度相当CS则是反映视功能及视觉质量的敏感指标[15],本研究显示观察组昼状态下1.5c/d频段的CS显著低于对照组,12c/d频段的CS显著高于对照组;在昼眩光状态下观察组1.5、3、6c/d频段CS显著低于对照组;在夜状态下观察组3、18c/d频段的CS显著低于对照组,且观察组夜眩光状态下3、6、18c/d频段的CS显著低于对照组分析可能与衍射型多焦点IOL为多焦点分光设计,因此可造成视网膜上形成多个影像,从而引起CS下降但李莉等[16]报道白内障患者多焦点IOL植入术CS虽低于IOL植入术,但组间差异并无统计学意义,这与本研究存在差异,认为蓝光滤过衍射型多焦点IOL的多焦点分光设计虽可在视网膜上形成多个影像造成CS下降,但其为非球面多焦点IOL,非球面设计也在一定程度上弥补分光所致的CS下降,并随时间推移促进大脑选择性适应过程,从而提升部分敏感度,其随访时间长达5a,而本研究仅为术后3mo。
同时,IOL的设计原理所带来的眩光、光晕、夜间视物模糊等缺陷也是临床关注的焦点,尤其是在夜状态或患者合并角膜或其他眼病引起CS下降时,这一缺陷更为显著,本研究中观察组眩光、光晕比例略高于对照组,且均为轻度、未见因不耐受而开展晶状体置换手术的病理,统计学分析也显示差异无统计学意义,这与冯珂等[17]的报道相似综上所述,白内障患者选择超声乳化联合蓝光滤过衍射型多焦点IOL获益相对更佳,不仅可获得良好的全程视力,且脱镜率高,虽CS在术后早期要低于超声乳化联合单焦点IOL植入术,但基于李莉等[16]的报道,术后5a时多焦点IOL与单焦点IOL的CS差异无统计学意义,因此,我们认为多焦点IOL与单焦点IOL在对比敏感度上的差异仍有待延长随访时间后持续补充及完善参考文献：[1]张开颜,钟琼蕾,钟烈红,等.海南省≥50岁人群白内障流行病学调查.中国公。