膝骨关节炎应用不同刺灸法治疗的临床疗效膝骨关节炎(KOA)是最常见的肌肉骨骼疾病之一[1],流行病学统计显示,中国60岁以上者KOA发病率高达42.8%[2],早期临床症状包括关节疼痛、僵硬和关节活动功能受限,后期可能会出现关节畸形,降低患者的生活质量,给患者在经济和情感上带来很大负担目前,治疗KOA的常用药物包括止痛药、非甾体抗炎药、激素等,临床疗效显著,但长期服用常伴不同程度的胃肠道、心血管系统不良反应[3],所以安全有效、创伤性小的针灸疗法就成了KOA患者的另一种选择[4]目前针刺、电针、艾灸是临床上常用的3种针灸疗法且疗效确切[5,6,7]由于刺激方式不同,3种疗法之间是否存在疗效差异值得探究,故本课题组拟观察针刺、电针和艾灸治疗KOA的效应,以期为临床选择治疗方法提供一定的依据1、资料与方法1.1病例来源及分组收集2018年11月至2019年5月就诊于河北中医学院门诊部的KOA患者,共90例,本试验流程由河北中医学院伦理委员会审查并通过(伦理批号:[2018]007),通过SPSS软件产生随机数字,并根据就诊顺序按随机数字将患者分为针刺组、电针组和艾灸组,每组30例1.2诊断标准参照美国风湿病学会指南1995版[8]提出的诊断标准:①近1个月大多数时间有膝关节疼痛;②X线示骨赘形成;③关节液清亮、黏稠,白细胞<2000个/mL;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30min;⑥有骨摩擦音。
满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者可诊断为KOA1.3纳入标准①符合KOA的诊断标准;②年龄45～75岁之间,男女不限,单侧或双侧膝关节患病;③病程超过6个月;④6个月以内KOA的Kellgren-Lawrence(K-L)放射学分级[9]为Ⅰ～Ⅲ级;⑤患者4分≤疼痛数字表(NRS)评分≤7分;⑥自愿参加本次试验并签署知情同意书1.4排除标准①有膝关节手术史或正在等待膝关节手术(膝关节置换或膝关节镜手术);②其他疾病引起的膝部疼痛(如关节游离体、关节腔严重积液、感染、恶性肿瘤、自身免疫疾病、外伤、骨折、痛风、腰骶椎疾病等);③评价关节1年之内有关节镜检查史、近3个月有关节腔注射史;④近3个月内有接受针灸治疗史;⑤严重的急性或慢性器质性或精神神经类疾病;⑥凝血功能障碍疾病(如血友病等);⑦装有心脏起搏器;⑧备孕、妊娠期及哺乳期妇女;⑨近3个月内参加其他临床研究1.5脱落标准①试验过程中,未按规定治疗影响有效性和安全性判定者;②试验过程中自行退出者1.6治疗方法针刺组:依据世界卫生组织国际穴位定位标准进行穴位定位,取穴为患侧膝关节的内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、梁丘、足三里、阿是穴(1个)。
治疗时嘱患者仰卧位,双腿自然伸直,局部皮肤消毒后使用一次性无菌针灸针(0.30mm×40mm,苏州华佗医疗器械有限公司)进行针刺内膝眼向外上方斜刺,犊鼻向内上方斜刺,进针均为25～35mm,施捻转平补平泻手法;鹤顶、血海、梁丘及阿是穴直刺,进针15～20mm,施捻转平补平泻手法;足三里直刺,进针30～35mm,施以捻转补法进针后,全部腧穴均行针约10s至穴位有酸胀感为度每两天治疗1次,每次30min,连续4周,共14次电针组:取穴、针刺操作、治疗时间同针刺组针刺得气后,采用HANS-200A穴位神经刺激仪(南京济生医疗科技有限公司)进行疏密波治疗,1对电极连接犊鼻和内膝眼,1对电极连接血海和梁丘疏密波频率2Hz/100Hz,电流强度以针柄出现轻微颤动为度艾灸组:艾灸治疗的取穴和施灸使用艾灸箱艾灸箱由木板制成,规格为560mm×250mm×260mm,可覆盖上述针刺和电针组所选取的膝关节穴位治疗时,嘱患者仰卧位,将2支点燃的艾条(直径25mm,长度200mm,生产批号:180801,河北四瑞药业有限公司)放入艾灸箱内,盖严木盖后将艾灸箱置于患者患侧膝关节上方调整艾灸箱位置,以膝关节皮肤灸后出现汗出、花斑、潮红为度,每两天1次,每次60min,连续4周,共计14次。
1.7观察指标及检测方法患者单侧患病评价单侧关节的以下各项评分,双侧患病评价症状较重侧;双侧症状相同,通过掷硬币的方式决定评价哪一侧NRS评分:分别于治疗前和治疗4周后评价患者平地走路的疼痛程度0分表示无痛,10分表示疼痛难以忍受,要求患者在0到10中选择最能代表其疼痛强度的数字,分数越高代表疼痛越严重西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC):分别于治疗前和治疗4周后进行评价包括疼痛亚表、僵硬亚表和功能亚表其中疼痛亚表包括5个问题,采用5级评分(0～4分),评分越高表示疼痛越严重;僵硬亚表包括2个问题,采用5级评分(0～4分),评分越高表示僵硬越严重;功能亚表包括17个问题,采用5级评分(0～4分),评分越高表示功能障碍越严重;WOMAC总分为上述3个亚项评分之和,最低为0分,最高为96分,评分越高表示病情越严重疗效评价:根据既往文献[10],第4周治疗结束时,NRS评分较基线下降2分且WOMAC功能亚表评分较基线下降6分为临床最小重要改善(MCII),改善程度达到MCII则为有效,未达到MCII则为无效,至少接受12次针灸治疗才能纳入统计分析1.8统计学分析采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。
所有计量资料用均数±标准差(x−±s)表示,数据符合正态分布,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD检验计数资料和等级资料采用χ2检验以P≤0.05为差异有统计学意义的标准2、结果2.1一般资料比较针刺组脱落2例(2例均因对治疗效果不满意而未能完成研究),电针组脱落2例(1例因家中事务原因未能完成研究,1例因口服非甾体抗炎药而被剔除),艾灸组脱落2例(1例因搬家未能完成研究,1例因口服氨基葡萄糖而被剔除),最终各组均纳入28例3组患者性别、年龄、病程、Kellgren-Lawrence(K-L)放射学分级等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1表1各组KOA患者一般资料比较2.2各组KOA患者NRS评分的比较治疗前3组患者NRS评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性与本组治疗前比较,3组患者治疗后NRS评分显著下降(P<0.05);与针刺组比较,电针组和艾灸组NRS评分显著下降(P<0.05);与电针组比较,艾灸组NRS评分显著下降(P<0.05)图1各组KOA患者NRS评分的比较2.3各组KOA患者WOMAC评分的比较治疗前3组患者WOMAC疼痛评分、功能评分、僵硬评分和总分差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
与本组治疗前比较,3组患者治疗后上述评分显著下降(P<0.05);与针刺组比较,电针组和艾灸组上述评分显著下降(P<0.05);与电针组比较,艾灸组上述评分显著下降(P<0.05)2.4各组KOA患者疗效比较治疗后,针刺组、电针组和艾灸组有效率分别为39.29%、60.71%和78.57%,与针刺组比较,电针组和艾灸组有效率显著升高(P<0.05),与电针组比较,艾灸组有效率显著升高(P<0.05)3、讨论KOA属于中医“痹症”的范畴,是针灸治疗的优势病种之一[11]11]其病因主要是风寒湿三邪杂合而致,因此患者主要表现为肢体关节怕冷、缠绵难愈的特点针灸疗法在KOA的治疗上表现出极大的优势,已有大量研究[12,13,14]12-14]表明,针灸可显著改善KOA的疼痛、僵硬和关节活动功能障碍本研究中,针刺、电针和艾灸均显著降低了患者的NRS评分和WOMAC评分(包括疼痛、僵硬和功能评分),提示3种刺灸法对KOA均有良性调整作用其中,针刺能降低机体炎性因子的表达量以缓解关节损伤[15],还可通过促进机体内源性阿片样物质等的产生和抑制细胞信号的传导而达到镇痛作用[16]研究[17]表明电针治疗效果显著优于针刺。
艾灸可通过调节炎性因子的表达而发挥抗炎作用,还可调节信号传导通路、激活内源性阿片肽物质等以缓解疼痛[18]图2各组KOA患者WOMAC评分的比较表2各组KOA患者疗效比较本研究中,3种刺灸法的疗效显示出一定差异,艾灸的治疗效果优于电针和针刺这种差异可能和相关刺灸法的施灸特点有关《医宗金鉴》载“凡灸诸病,必火足气到,始能求愈”,提示艾灸治疗中灸量的重要性本研究中艾灸组所采用的艾灸箱,覆盖了整个膝关节,除了针刺组和电针组所选取的穴位之外,还作用于部分十二皮部,相对于电针和针刺的单一取穴,具有施灸面积大和施灸强度高的特点另外,艾灸组治疗时间为60min,这也大大提高了艾灸组的灸量有研究[19,20]报道,艾灸30～40min与电针治疗30min的治疗效果相当,但艾灸60min的有效率(100%)显著高于艾灸30min(88.9%)另外,艾灸组患者出现汗出、花斑、潮红等反应,提示热力透达至组织深部,对穴位的刺激达到了“透灸”的效果[21]同时,高剂量的艾灸,改善了局部组织的微循环及全身血流状态,促进了新陈代谢,加速了炎性反应的消散和疼痛的缓解但本研究还存在一些不足,后续研究中将完善纳入患者亚组的辨证分型,加大样本量,提高研究质量,并将通过长期随访进一步证实治疗效果。
参考文献：[2]周友龙,胡闯北,张雅琪,等.膝骨性关节炎中西医治疗进展[J].辽宁中医药大学学报,2019,21(1):11-15.[5]罗溪,侯学思,田紫煜,等.针刺干预早期膝关节骨性关节炎:随机对照试验[J].针刺研究,2019,44(3):211-215.[6]刚嘉鸿,宓轶群,王华敏.电针与美洛昔康治疗早中期膝骨关节炎临床疗效比较:随机对照研究[J].中国针灸,2016,36(5):467-470.[7]柏文婕,邹卓诚.艾灸温通疗法治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].时珍国医国药,2015,26(2):397-400.[11]吴中朝.痹症:针灸疗法的优势病种[J].中国针灸,2018,38(12):1340.[12]梁亚锋,李文迅,马莹,等.松解针法与电针治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J].针刺研究,2019,44(6):439-442.[13]庄松强,庄开赞,张露敏,等.针刺联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].针刺研究,2018,43(5):326-329.[14]席小芳,李学智,刘菲,等.短刺加电针法对膝骨关节炎兔膝关节软骨修复的影响[J].针刺研究,2016,41(2):124-130.[15]王道海,包飞,吴志宏,等.针刺对膝骨关节炎大鼠软骨白细胞介素-1β及肿瘤坏死因子-α表达的影响[J].中国骨伤,2011,24(9):775-778.[16]陈丽,王健.针刺镇痛之体液调节机制研究进展[J].上海中医药杂志,2015,49(11):91-93.[17]王天琪,范浩,石广霞,等.电针与手针在临床和基础中的比较研究[J].河北中医,2019,41(7):1089-1093.[18]保琼楠,赵凌,周玉梅,等.艾灸治疗膝骨关节炎机制的国内外研究进展[J].针灸临床杂志,2017,33(1):76-78.[19]周艳丽,李璟,侯文光,等.艾灸治疗膝骨关节炎临床观察[J].上海针灸杂志,2014,33(12):1086-1088.[20]曹虹,林云志,高晓燕,等.不同灸量艾灸治疗膝骨关节炎的疗效观察[J].上海针灸杂志,2018,37(12):1433-1436.[21]陈岩,高希言,史智君.透灸法理论探讨与临证应用[J].辽宁中医杂志,2017,44(12):2628-2631.陈瑜,贾叶娟,吕九亨,刘敬萱,张子迪,王锐卿,贾春生.不同刺灸法治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J].针刺研究,2020,45(07):569-573。