不同方法修复根管治疗后的下颌第一磨牙疗效的差异分析根管治疗后患牙常用修复方法包括充填、高嵌体、全冠以及桩核冠[1]充填治疗磨除牙体组织较少,符合牙体修复微创原则充填治疗成功率与全冠修复成功率差异不大,可再修复率高于全冠[2]传统全冠修复5年成功率高达98%[3],但预备量达牙体硬组织40%～70%[4,5]随着微创理念以及粘接技术的发展,嵌体、高嵌体也一并应用于根管治疗后冠部修复桩核冠修复存在较大争议[6,7],有文献认为桩的使用可提高牙冠抗折强度,但有文献则认为桩的使用会在剩余牙体组织中形成大范围的应力集中,不利于保护牙体组织本研究选取完善根管治疗的下颌第一磨牙为观察对象,按缺损类型及冠部修复的方式进行分组,分析修复效果临床差异资料和方法1、病例选择收集2017年1月～10月份因牙髓炎或根尖周炎至我科行下颌第一磨牙根管治疗的患者194例,共计201颗患牙;按缺损类型分为邻牙合面洞型(MO/OD组)(107颗)和近中-牙合面-远中洞型(MOD组)(94颗)两组患牙根据冠部修复方案继续分为充填治疗组、高嵌体治疗组、全冠治疗组以及桩核冠治疗组(表1)纳入标准:①咬合正常,关节正常;②牙周组织正常;③缺损类型为MO/OD及MOD者;④根管治疗完善;⑤术后经2周观察时间后无明显感觉不适者。
排除标准:①咬合异常,磨牙症患者,重度磨耗患者,关节异常患者;②无对颌牙,对颌牙非天然牙;③活动义齿基牙;④根管治疗不完善;⑤牙周炎患牙表1缺损类型及修复情况2、材料37%磷酸(Scotchbond),复合树脂(Z350),光固化树脂粘接剂,双固化树脂水门汀(RelyXTMUltimate),纤维桩及纤维桩配套钻(RelyXTM),通用自粘接树脂水门汀(RelyXTMU200)(3MESPE,美国);9.5%HF(PorcelainEtchant,Bisco,美国);硅烷偶联剂(Monobond,IvoclarVivadent,列支敦士登)3、临床操作3.1充填去净腐质及髓腔内残留充填物,去除薄壁弱尖清洁牙体表面,光固化树脂分层充填,调整咬合,抛光充填体3.2高嵌体行玻璃陶瓷[铸造陶瓷IPSe.maxPress(义获嘉,列支敦士登)]切割高嵌体修复去净腐质及髓腔内残留充填物,光固化树脂充填髓壁倒凹,高嵌体洞型制备,模型制取,暂时性树脂充填洞型嵌体制作完成后,试戴修复体,就位及边缘适合粘接面处理完成后调拌树脂水门汀置于修复体粘接面,就位修复体,点固化后去除多余粘接剂,涂布防氧化剂封闭边缘,继续光照20s,调牙合,抛光完成。
3.3全冠行氧化锆UPCERAST彩透(爱尔创,中国)切割全冠修复基牙在充填的基础上,行全冠制备,牙合面预备1.0～1.5mm,邻面1.0mm,0.5mm宽无角肩台修复体制作完成后,试戴,就位及边缘合适,调整咬合粘接面处理完成后调拌树脂水门汀置于修复体粘接面,就位修复体,点固化后去除多余粘接剂,涂布防氧化剂封闭边缘,继续固化5min3.4桩核冠行纤维桩树脂核及氧化锆UPCERAST彩透切割全冠修复去净髓腔内残留充填物,远中根管制备桩道试合纤维桩,自粘接树脂水门汀充满桩道,并插入纤维桩,光照20s固化后,树脂成核牙体预备及修复体试戴粘接流程同全冠修复流程4、观察和评估修复完成24个月后,按照美国公共卫生署(USPHS)修复体评价标准(表2),由未参与治疗的2名经标准一致性检验合格的医师对根管治疗后下颌第一磨牙冠部修复的治疗效果进行评价若各项指标均为A,修复效果满意,无临床缺陷,视为成功;有1项指标为B,修复体有临床缺陷,但不需要重新修复,亦视为成功;有1项指标为C,视为失败失败病例根据是否可以再次修复分为:①可接受性失败——即可再修复性失败:患牙继发龋、修复体折裂、脱落等,但通过一定的治疗,能再次修复,并能正常使用;②不可接受性失败——即不可再修复性失败:患牙在观察期内或观察期结束时患牙出现根尖周炎症,牙根折断,根管侧穿,严重的牙周炎症等需要拔除者。
表2USPHS修复体评价标准5、统计学分析使用SPSS14.0软件进行统计学分析,计数资料以[n(%)]表示,不同冠部修复方法治疗效果比较采用Kruskal-wallisH检验,不同缺损类型治疗效果比较采用秩相关分析,P<0.05表示有统计学意义结果修复完成24个月后,MO/OD组中患牙未出现不可接受性失败,MOD组中桩核冠修复治疗后出现不可接受失败3例,其中根尖炎2例、根折1例(表3)表3修复完成24个月后各组患牙成功与失败情况4种冠部修复方式对根管治疗后患牙的治疗总体效果差异无统计学意义(P>0.05),充填治疗的成功率(79.4%)最低;但MO/OD组和MOD组缺损的4种修复方式治疗效果差异亦均无统计学意义(P>0.05)(表4)表4修复完成24个月后不同冠部修复方式治疗效果MO/OD组整体成功率为90.7%高于MOD组(88.3%),但两种缺损总体治疗效果差异无统计学意义(P>0.05);采用同种方法修复时,MO/OD组和MOD组缺损修复治疗效果差异亦均无统计学意义(P>0.05)(表5)表5修复完成24个月后不同缺损类型的治疗效果讨论根管治疗后的患牙牙齿强度与残留牙本质的量直接相关,缺损越大,牙体的抗折性能越低。
根据Fichera的理论,将牙齿结构分为中央结构和外周结构,中央结构中的轴间牙本质和外周因素中的边缘嵴对牙齿的抗折性能影响较大,丧失两个边缘嵴的牙体抗折断性能低于丧失一个边缘嵴的牙体[8]MOD洞型相较于MO/OD洞型丧失更多的轴间牙本质的量及更多边缘嵴,抗折强度相较于MO/OD洞型较低本研究中,MOD组的总体成功率低于MO/OD洞型,但统计学上无明显差异进一步比较使用同种方法修复不同缺损时的成功率,发现使用充填法治疗两种缺损的成功率较其他方式低,但与其他冠部修复方式相比,其结果并无统计学差异传统的观点认为树脂充填修复根管治疗后的磨牙,最有可能造成不可修复的牙体折裂[9],并有研究认为,牙尖覆盖方式修复的根管治疗后患牙存活率是非牙尖覆盖修复的6倍[10]但也有研究表明,根管治疗后的患牙使用树脂直接充填修复可以取得良好的短期修复效果[11]Suksaphar等[12]认为当患牙缺损属于中等以下时,用全冠或树脂复合物修复的根管治疗后患牙的抗折存活率没有显著差异全冠技术作为经典的冠部修复方式,需要磨除较多牙体组织随着微创理念以及粘接技术的发展,嵌体在临床的的应用逐渐增加,并能取得与传统全冠接近甚至更优的成功率[13],本研究的也得到相近的结果,两种洞型高嵌体和全冠的修复成功率在统计学上无明显差别,失败情况均属于可再修复的范围。
高嵌体因其较少的牙体制备量以及较高的临床成功率渐渐在临床上得以推广但在一项体外研究发现,当功能尖缺失时,全冠的抗折强度高于嵌体[14]另外有学者认为,由于前磨牙所受的扭力较大,其冠部建议使用全冠或桩核冠修复[1]相较于其它冠部修复方式,桩核冠的修复需要进行根管内的桩道预备,桩道预备需满足一定的条件,在长度,宽度以及根尖牙胶的保留长度上均有要求目前认为桩道预备的过程中一方面增加了牙颈部组织的缺损,导致牙齿强度的降低,另一方面也增加了根尖渗漏并带来根管侧穿的风险桩的使用,在文献记载中,10年成功率最高可达99%,最低为72%,失败的类型主要集中在根管治疗失败,桩或冠的脱落以及折裂[15,16]本研究中,桩核冠修复在MOD组出现1例根尖周炎,1例牙根折裂及1例冠部修复体的脱落;MO/OD组出现1例冠部修复体脱落,两组中桩的脱落尚未出现失败类型与文献报道接近根尖炎及牙根折裂的原因可能与桩道制备增加了根尖微渗漏及破坏牙颈部牙体组织有关冠部修复体的脱落,可能与粘接过程中术者的临床操作有关综上所述,根管治疗后下颌第一磨牙缺损为MO/OD或MOD时,无论采取何种方式进行完善的冠部修复,修复完成24个月均可以取得较好的修复效果;长期临床效果仍需进一步观察。
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