EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤的研究进展Epstein-Barr病毒是一种十分常见的γ-1型疱疹病毒,感染率多达90%[1]EBV具有强大的诱导淋巴细胞恶性转化的能力,其致癌作用首次在Burkitt淋巴瘤细胞系中得以明确,随后在其他淋巴瘤中也相继报道,包括弥漫大B细胞淋巴瘤及其他淋巴瘤亚型[2,3]2016年世界卫生组织(WHO)将EBV相关DLBCL被划分为DLBCL的新亚型(EBV+DLBCL,NOS)[4]EBV+DLBCL,NOS的中国患者比例高于西方国家,大多伴随不良预后结局病理样本中EBER检测是EBV+DLCBL诊断的金标准此外,EBVDNA拷贝数、EBV血清抗体谱和分子生物学特征可作为EBV+DLBCL重要辅助检测手段,在动态监测疗效及评估预后有特殊应用价值目前EBV+DLBCL,NOS的治疗手段以化疗为主,大多数患者临床疗效仍不理想因此,深入探讨EBV+DLBCL的疾病特征,揭示疾病发生机制和影响临床疗效的因素,是目前EBV+DLBCL临床治疗中亟待解决的问题本文将重点阐述EBV+DLBCL的诊断、监测、治疗新进展,以期多方位把握EBV+DLBCL疾病特征,为提升疾病临床诊疗疗效,提升患者预后和推动精准医疗的发展做出努力。
1、EBV阳性DLBCL的诊断1.1EBV阳性DLBCL的病理诊断EBV+DLBCL的诊断要点在于组织病理学检测EBV潜伏感染的肿瘤细胞可稳定高表达病毒转录本EBER,因此EBER原位杂交针是鉴定EBV感染的金标准[5]依据EBER诊断标准,目前国内外研究发现EBV+DLBCL具有两个流行病学特征:其一为具有地域性倾向特征在亚洲及南美洲的大样本人群研究证实EBER检出率高(EBER检出率6.9%～15.0%),且普遍存在不良预后相反在欧美国家中,EBV+DLBCL的发生较为少见(EBER检出率2%～4%)且无显著不良临床特征[6]其二为发病愈发趋向年轻化Hong等证实不论老年患者或是年轻患者,EBER阳性均能作为一个显著不良预后的指标[7,8]因此,在2016年WHO将老年EBV阳性DLBCL(EBV+DLBCL-E)更新为EBV阳性DLBCL,非特指型(EBV+DLBCL,NOS)[4]除了EBER外,一些肿瘤标记物也可作为辅助病理诊断方法据报道,通过病理检查发现绝大多数EBV+DLBCL患者还表达LMP140%的患者可见pJAK1表达,而66.7%的患者可见pSTAT3表达[9]Jiang等[10]还发现在EBV+DLBCL肿瘤标本中B7-H4和B7-H1阳性率高(84.62%和100%)。
尤其B7-H1过表达与其肿瘤侵袭性相关,而当B7-H1表达减弱时,B7-H4成为EBV+DLBCL患者预后影响因素1.2EBV阳性DLBCL的实验室检查利用外周血液体活检技术作为诊断,是判断疗效预后的新手段近期研究表明在EBV相关淋巴瘤,如结外NK/T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤及鼻咽癌中,EBVDNA拷贝数和EBV血清抗体谱较EBER更为方便精准[11,12]1.2.1EBVDNA拷贝数Okamoto教授对DLBCL患者的预处理血清中EBVDNA负荷进行检测,发现EBVDNA阳性患者较EBVDNA阴性患者有更差的生存率2015年Okamoto等[13]对该研究进一步扩大样本并量化分析127例患者血清EBVDNA,检测其拷贝数的中位值为7.5×103拷贝/μgEBER阳性患者的EBVDNA载量明显高于EBER阴性患者,且在多达75%的EBER阳性患者血清中检测到EBVDNA无论组织EBER状态如何,血清EBVDNA高负荷的患者无进展生存期和总生存期明显缩短另有学者强调在全血样本中EBVDNA的检测意义李建勇教授团队回顾性研究329例患者,分析其组织EBER与全血EBVDNA情况的一致性为92.8%,而当组织EBER和全血EBVDNA结合使用时,总体生存率的差异更为显著。
监测其动态变化时,化疗3个周期后EBVDNA便可转为阴性更倾向于获得缓解[14]Tisi等[15]报道了全血EBVDNA阳性患者的无进展时间和总生存期明显缩短以上结果均表明,EBVDNA拷贝数并非EBER的简单替代,而且对于EBER而言,它可能是更方便灵敏的肿瘤生物标志物[14]1.2.2EBV血清抗体谱目前鲜少有研究评估EBV抗体在DLBCL中应用价值Ziarkiewicz等[16]在一项DLBCL队列研究中对54例DLBCL患者进行EBV相关抗体谱分析,绝大多数检测样品中都存在VCA-IgG和EBNA-IgG,而很少发现EA-IgGEBV特异性抗体,无论类别和特异性如何,与DLBCL中EBV状态无关联,且均无预后价值此外,EBNAIgG抗体的滴度随年龄增加而降低(EBNA-IgG阳性和EBNA-IgG阴性组的平均年龄分别为55.4岁和72.0岁,P<0.01)与EBNA-IgG阴性患者相比,EBNA-IgG阳性患者较少发生结外淋巴结有趣的是,保留了VCA-IgG的老年DLBCL患者中EBNA-IgG消失慢性EBV感染的继发性EBNA-IgG阴性可在免疫功能低下的状态如HIV感染和恶性肿瘤中出现。
因此,EBNA-IgG的丢失可能是老年DLBCL患者控制病毒能力降低的迹象[16]1.3EBV阳性DLBCL的分子生物学诊断随着高通量测序技术的发展,EBV+DLBCL的基因组学研究已经得到全面有效的分析,人们对于EBV+DLBCL的认识已进入了一个新的阶段:从传统的形态学及免疫组织化学水平进入分子生物学水平1.3.1肿瘤基因组学EBV+DLBCL的体细胞基因突变具有独特模式Liu等[17]通过与COSMIC数据库的匹配分析发现,其主要的突变特征与通过同源重组的DNA双链断裂修复失败有关突变等位基因肿瘤异质性(MATH)评分显示,EBV+DLBCL表现出广泛的肿瘤内异质性,且与AnnArbor分期和多个结外病变部位呈正相关Kataoka等[18]则证实EBV阴性和阳性DLBCL在基因拷贝数改变(CNA)上数量相当,但EBV+DLBCL的结构变异(SV)数量却要多于EBV-DLBCLEBV+DLBCL中最常见的突变基因是MYC,其在EBV+DLBCL中过表达且与IPI评分有关,提示预后不良(中位总生存期:16个月vs29个月,P<0.01)[19]TET2和DNMT3A在EBV+DLBCL中存在高频突变,考虑EBV感染与DNA甲基化和去甲基化过程失控有关。
此外,PD-L1/PD-L2的突变频率显著较高,而PD-L1/PD-L2与FAS的突变呈反比关系,表明这些分子在病毒感染肿瘤细胞免疫逃逸中起到不同作用[18]EBV+DLBCL的基因表达谱特征为NF-κB和JAK-STAT通路的激活[20]据报道,EBV基因产物(如LMP1)以配体依赖性方式激活NF-κB通路,并阻碍p16(CDKN2A编码)-Rb途径[18]同时也解释了在EBV+DLBCL中CD79B,MYD88和CDKN2A突变的缺失66.7%的EBV+DLBCL显示pSTAT3阳性,这表明EBV参与JAK-STAT通路激活44.5%的EBV+DLBCL具有pSTAT3和MYC的共表达,提示MYC基因的改变与JAK-STAT通路激活相关[9]1.3.2肿瘤免疫微环境另有学说表明,EBV+DLBCL与肿瘤免疫微环境的改变有关EBV感染可能导致转化的B细胞的免疫调节活性发生变化,其中包括EBV+DLBCL中的抗原捕获、抗原呈递、肿瘤相关巨噬细胞和免疫检查位点,从而导致临床上观察到预后不良表型在抗原呈递方面,李小秋团队发现与EBV-DLBCL相比,EBV+DLBCL患者的Ⅱ类主要组织相容性复合物(MHCⅡ)和MHCⅡ反式激活剂(CIITA)表达明显降低。
在EBV+DLBCL中涉及CIITA的遗传改变也更为常见,其分裂事件为23%,缺失事件为6%在抗原捕获方面,EBV+DLBCL的B细胞受体BCR信号(pBTK)显著降低[21]在肿瘤相关巨噬细胞方面,Keane等[22]则在390例患者的队列研究中应用NanoString平台比较宿主基因表达,发现EBV+DLBCL中的CD163基因表达水平显著较高且CD163/CD68比率(M2巨噬细胞特异性标签)也与EBV+DLBCL相关,高水平的M2巨噬细胞患者预后较低水平患者更差另一个重要的发现是,EBV+DLBCL的免疫检查点失调首先,金静霞及李小秋等均报道了程序死亡配体1(PD-L1)的上调在EBV+DLBCL中肿瘤细胞上更为频繁[21,23]随后,Ishikawa等[24]在10例EBV+iDLBCL患者中,发现有2例在肿瘤细胞上表达PD-L1,其余8例在微环境免疫细胞上表达PD-L1相对地,仅有1例EBV-DLBCL(1/49)具有肿瘤性PD-L1表达在EBV+DLBCL中,表达肿瘤性PD-L1的患者具有预后不良的临床表征除了PD-L1/L2,Keane等[22]发现其他免疫检查位点基因例如LAG-3和TIM-3也与EBV+DLBCL密切相关。
2、EBV阳性DLBCL的临床治疗展望2.1化疗随着利妥昔单抗的问世,DLBCL患者在利妥昔单抗联合化疗(R-CHOP)治疗下的预后显著提高Beltran等[25]将EBER+DLBCL患者使用联合利妥昔单抗治疗与否进行比较,发现R-CHOP治疗组相较于CHOP治疗组化疗疗效显著较好(59%vs33%,P<0.05)但随着利妥昔单抗的普及,Castillo等[6]研究团队发现,即使在R-CHOP标准治疗下,EBER+患者仍具有较差的化疗反应(客观缓解率:50%～90%,完全缓解率:30%～70%)以及不良生存预后(5年生存率:54%)2.2抗病毒治疗典型的抗病毒疗法对于根除慢性和转化B细胞中的EBV无效Ganciclovir(更昔洛韦)和Acyclovir(阿昔洛韦)具有抗病毒能力,它们针对裂解相的蛋白质具有活性,但是EBV在感染B细胞的细胞中保持潜伏状态因此,对于EBV有效抗病毒治疗首先需将EBV诱导进入裂解阶段裂解期的诱导剂包括甲基化酶转移酶抑制剂,组蛋白脱乙酰基酶抑制剂和蛋白酶体抑制剂[26]Romidepsin为Ⅰ类组蛋白脱乙酰基酶抑制剂一项研究显示Romidepsin可有效诱导EBV进入裂解阶段,并增强了更昔洛韦介导的肿瘤细胞杀伤效果[27]。
不仅如此,Romidepsin可以通过双重阻断LMP1和c-myc表达来诱导EBV+DLBCL肿瘤细胞裂解,并在动物模型上得到验证,但其临床疗效尚待证实[28]2.3通路抑制剂NF-κB和JAK-STAT通路的激活被认为是EBV+DLBCL的表达谱特征[20]一方面,NF-κB通路有望成为EBV+DLBCL靶向治疗的新靶点蛋白酶体抑制剂Bortezomib联合CAL-101(一种p110δ特异性抑制剂)可以抑制NF-κB活性降低EBV+B细胞淋巴瘤细胞耐药性[29]Lenalidomide也是抑制IRF4和NF-κB途径靶向药物一项前瞻性研究表明在初诊DLBCL中将Lenalidomide添至R-CHOP中取得一定疗效,与R-CHOP同时或作为R-CHOP的维持[30]Ibrutinib是Bruton酪氨酸激酶的抑制剂,也是B细胞受体(BCR)途径的重要组成部分抑制剂在一项对80例难治性/复发性DLBCL患者的研究中,Ibrutinib在ABC型DLBCL(BCR/NF-κB为其主要激活通路)和GCB型DLBCL中诱导获得客观缓解率分别为37%和5%[31]另外有一项评估EBV+DLBCL中的Ibrutinib和R-CHOP的Ⅱ期研究(NCT02670616)正在进行中。
另一方面,JAK/STAT途径抑制剂可能成为EBV+DLBCL的另一种靶向治疗方法Ruxolitinib是Ja。