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1、AECG和CT在冠心病(CAD)诊断中的应用价值2016年中国心血管病报告显示，国内冠心病患者超1100万，其中城市、农村地区CAD死亡率为110.67/10万和110.91/10万，并预测今后10年，CAD患病率与死亡率仍将进一步增长，且发病年龄逐渐降低1。及早明确CAD的诊断具有重要意义，冠状动脉造影是公认诊断的金标准，但其费用昂贵、有创，对设备、人员及技术要求高，推广应用有一定局限，故需求无创性的检查方法进行CAD诊断一直备受关注2。同步12导联动态心电图可借助数字记录、调频系统及调幅技术确保ST段移位显示更加可靠，继而准确判断心肌缺血情况3；而多层螺旋CT具有高时间、空间分辨率，结合多
2、种重建技术可有效评价冠状动脉狭窄程度4，二者均为价格相对低廉、操作简便、无创的检查手段。现重点分析同步12导联AECG与多层螺旋CT在CAD诊断中的应用价值。1、资料与方法1.1一般资料抽取2017年2月2018年10月期间我院心血管内科收治的90例疑诊CAD患者，年龄20岁，入院时均伴有因胸痛、胸闷、呼吸困难、发热、出汗等疑似CAD相关症状，入院后均接受同步12导联AECG、多层螺旋CT检查(影像学资料详实)，于15d内行CAG诊治并获得最终诊断结果；均已排除确诊的急性心肌梗死与其他类型心脏病(如瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病等)者，合并严重的水电解质失衡、心律失常、冠脉钙
3、化者，影像学检查前48h曾可能干扰ST段药物(洋地黄、受体阻滞剂等)者，既往接受冠脉支架植入术或冠脉搭桥手术者，对碘造影剂过敏及随访资料欠缺者。其中男55例，女35例，年龄2975岁，平均(56.2812.34)岁，合并高血压者21例、糖尿病者12例、高血脂症者9例，有长期吸烟史者35例。本研究获得我院伦理委员会审核通过。1.2方法1.2.1AECG检查：所选仪器为国产康泰TLC-4000同步12导联AECG检测仪。检查前充分告知各项注意事项，酒精擦拭皮肤脂肪后，将肢体导联、加压肢体导联电极分别粘贴于对应体表位置，患者配戴检查记录仪，行24h心电信号连续监测，期间进行多种体位心电图记录以排除体
4、位引起ST段变化，并采取人机对话方式以避免产生伪差或干扰，24h后取下记录仪。计算机自动分析ST段移位情况，纸速25min/s，增益10mm/mv。1.2.2CT检查：所选仪器为美国GELightSpeed64层螺旋CT扫描机。采用回顾性心电门控技术行冠状动脉CT成像，检查前确保心率稳定在70次/min及以下。取仰卧位，主调整呼吸，自隆突下至膈下扫描。行普通平扫和造影剂增强扫描，管电流290560mAs/转，管电压100120kV，螺距自动智能设定范围3.2(0.2)4.8(0.3)。然后于肘前静脉以4mL/s的流率团注非离子型造影剂碘海醇(350mgI/mL)120140mL，相同流率跟踪注
5、射40mL生理盐水；以Surestart对比剂跟踪技术于降主动脉选择兴趣区，对比剂注射后CT值提高140150HU启动扫描，采集最佳时相重组冠状动脉图像。通过容积再现、曲面重组、最大密度投影等重建和分析冠状动脉情况。1.2.3CAG检查：设备为荷兰飞利浦AlluraXperFD20血管造影机，常规行多体位左、右冠脉造影。1.3图像分析及判定标准由两名具备5年以上诊断经验的心脏内科医师以双盲法阅片，并取得一致意见，最终以CAG诊断结果为标准。各判定标准如下：(1)同步12导联AECG：以出现ST段压低、ST段抬高判定为心肌缺血5；前者为相邻2个及以上导联ST段呈水平型或下斜型压低至少0.1mv(
6、至少持续1min，两次发作间至少1min)；后者为ST段抬高至少0.2mv(通常诊断为变异型心绞痛)6。(2)CTA：以血管直径为标准管腔直径判断冠脉狭窄程度7，分为轻度狭窄(26%50%)、中度狭窄(51%75%)、重度狭窄(76%99%)、闭塞(100%)4级。(3)CAG：左心室心肌按冠脉分支供血区分为左前降支、左旋支、右冠状动脉，其中至少1支主要血管狭窄程度50%(单支血管病变)、或对应主要分支出现二支或二支以上狭窄程度50%(多支病变)判定为CAG阳性，反之为阴性。1.4统计学方法以SPSS20.0统计学软件分析研究数据，计数资料采取率(%)表示和2检验，以P0.05为差异有统计学意
7、义。2、结果2.1CAG诊断结果本组90例患者中，判定为CAG阳性54例(其中单支血管病变22例、多支病变32例)，CAG阴性36例。2.2AECG对CAD的诊断效能CAG阳性患者中，AECG显示心肌缺血38例，其中ST段压低31例、抬高7例；CAG阴性患者中，AECG显示心肌缺血5例；AECG诊断CAD的敏感度为70.37%、特异度为86.11%、阳性预测值为88.37%、阴性预测值为65.96%；且多支病变者心肌缺血检出率为81.25%(26/32)，高于单支病变者54.55%(12/22)(P0.05)。见表1。表1AECG与CAG诊断结果比较(n)2.3CTA对CAD的诊断效能所有患者
8、均完成CT检查且未出现不良反应。90例患者受检的360支冠状动脉中，有21支(5.83%)不可评估，其中11支因冠状动脉严重钙化难以判断管腔的情况，6支因运动伪影导致图像显示欠佳，4支因LCX血管过细且走行迂曲而难以判断。CAG阳性病变96支，CTA检出73支；可评估的339支冠状动脉中，CAG阳性病变89支，CTA检出72支。总体而言诊断CTA诊断CAD的敏感度79.63%、特异度为77.78%、阳性预测值为84.31%、阴性预测值为71.79%。见表2。表2CTA与CAG诊断结果比较(n)2.4AECG联合CTA对CAD的诊断效能54例CAD患者中，有16例12导联AECG检测无心肌缺血表
9、现，这16例CTA结果为单支病变7例，多支病变4例，余5例患者冠状动脉狭窄不足50%(低估病变)。与AECG比较，CTA诊断CAD的灵敏度较高，特异度较低。AECG、CTA并联试验，诊断CAD的敏感度62.96%、特异度为97.22%，特异度显著较二者单独诊断提高(P0.05);AECG、CTA串联试验，诊断CAD的敏感度90.74%、特异度为69.44%，敏感度显著较二者单独诊断提高(P1.5mm时99%冠状动脉节段的CT图像质量可满足诊断需求，诊断CAD的敏感度、特异度可高达85%。韩冬12等的研究显示，CTA与CAG诊断CAD一致性良好(Kappa=0.934)。本研究显示CTA诊断CA
10、D的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均超过70%，与AECG单独诊断略有优势，主要在于CTA显示冠状动脉狭窄假阴性较少。但本研究中90例患者受检的360支冠状动脉中有21支(5.83%)不可评估，原因包括冠状动脉严重钙化、图像显示欠佳、血管过细且走行迂曲；此外，AECG诊断假阴性的患者中有5例患者冠状动脉狭窄不足50%(低估病变)。殷保江13等认为对于轻度狭窄，CTA评估冠状动脉狭窄易出现偏高情况，且部分容积效应可以造成狭窄的假象。由此提示CTA诊断也存在一定局限。因此，本研究分析AECG、CTA的联合诊断效能，结果显示二者并联试验诊断CAD的敏感度62.96%、特异度为97.22%，特
11、异度显著较二者单独诊断提高；二者串联试验诊断CAD的敏感度90.74%、特异度为69.44%，敏感度显著较二者单独诊断提高，证实对CAD患者而言，同步12导联AECG、CTA可分别显示心肌缺血、冠状动脉狭窄情况，优势互补，联合检查可提高临床诊断效能，且此两项检查较为简便、费用较低、普及率高，适宜推广。参考文献：1中国心血管病报告编写组.中国心血管病报告2016概要J.中国循环杂志,2017,32(6):521-530.3于海波,韩雅玲,荆全民,等.多种无创检查组合在冠心病诊断中的价值J.现代生物医学进展,2014,14(9):1668-1669.4罗勇,曾文兵,陈垚,等.MSCT冠状动脉CT血
12、管成像联合CMR对冠心病心肌缺血的诊断价值J.医学综述,2018,24(14):178-182.5王黎.12导联动态心电图和64层螺旋CT对冠心病的诊断和近期预后的预测价值D.安徽医科大学,2007.7黄晗,刘白鹭.64层螺旋CT评估冠脉狭窄与左心室功能的临床应用研究J.中国CT和MRI杂志,2016,14(7):44-46.8董小波,王颖,于秀艳,等.动态心电图和CT首过心肌灌注成像在冠心病心肌缺血诊断中的对比分析J.中国医药导报,2017,14(7):110-113.9谢金玉,黄颖.动态心电图在老年冠心病心肌缺血和心律失常诊断中的价值J.中国老年学杂志,2017,37(2):340-342.10谭仕芸,任雪丽,张妙丽.12导联和3导联动态心电图在冠心病心肌缺血及心律失常老年患者诊断中的临床价值分析J.湖南师范大学学报(医学版),2017,14(5):141-144.11吕滨,侯志辉,李震南,等.负荷动态CT心肌灌注结合冠状动脉CT血管成像对冠心病心肌缺血的诊断价值J.中华放射学杂志,2017,51(4):246.12韩冬,赫崇安,许立云.CT冠脉造影成像在冠心病筛选试验中的应用J.临床和实验医学杂志,2017,85(1):85-88.13殷保江,贾晓辉,杨星奎.多层螺旋CT与超声心动图在诊断冠心病中的应用比较J.中国CT和MRI杂志,2018,16(8):71-73.
